Wilms-Tumor (Nephroblastom)

Der Wilms-Tumor ist eine maligne Erkrankung, die durch die Proliferation metanephrischer Blasteme in den Nieren Nieren Niere verursacht wird und die häufigste maligne Nierenerkrankung bei Kindern ist. Der Wilms-Tumor tritt in der Regel sporadisch auf, kann aber auch als Folge einer spezifischen angeborenen Anomalie wie dem WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, Urogenital-Anomalien und geistige Retardierung), Denys-Drash-Syndrom oder Beckwith-Wiedemann-Syndrom auftreten. Der Wilms-Tumor präsentiert sich im Allgemeinen als feste, nicht empfindliche, glatte Raumforderung, die die Mittellinie nicht überschreitet. Der Wilms-Tumor kann auch selten mit Bauchschmerzen, Hämaturie und/oder Bluthochdruck auftreten. Die Malignität wird mit abdominalem Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) und histopathologischen Untersuchungen (aus Biopsie oder Resektion) diagnostiziert. Der Wilms-Tumor wird mit einer multimodalen Therapie (Operation, Chemotherapie, Bestrahlung) behandelt. Beeinflusst vom Patientenalter, molekularen Markern und pathologischen Befunden ist die Prognose insgesamt mit einer 5-Jahres-Überlebensraten von annähernd 90 % günstig.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Differenzialdiagnosen

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Überblick

Epidemiologie

Häufigste maligne Nierenerkrankung bei Kindern
Macht 5 % – 10 % aller Malignome im Kindesalter aus
Inzidenz 1/100.000 Kinder <15 J. pro Jahr
Geschlecht: ♀ > ♂
Tumor tritt im Kleinkindalter auf
- Der Altersgipfel liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr
- Nach dem 8. Lebensjahr sind kaum Erkrankungen zu verzeichnen
Assoziierte angeborene Anomalie wird in einem früheren Alter diagnostiziert.
Afroamerikaner haben ein höheres Risiko, an Krankheiten zu erkranken.
Asiaten haben ein deutlich geringeres Risiko, an Krankheiten zu erkranken.

Ätiologie

Tritt in der Regel sporadisch auf
Etwa 10 % haben ein multiples Fehlbildungssyndrom:
- WAGR-Syndrom: chromosomale Deletion des WT1 -Gens bei 11p13
  - Wilms-Tumor
  - Aniridie
  - (Uro)genitale Anomalien (Gonadoblastom)
  - Geistige Retardierung
- Beckwith-Wiedemann-Syndrom: Mikroduplikationsmutationen am WT2 -Gen bei 11p15
  - Wilms-Tumor (in 5 %–10 %)
  - Makrosomie
  - Makroglossie
  - Hemihypertrophie
  - Omphalozele Omphalozele Omphalozele (Nabelschnurbruch)
  - Prominente Augen
  - Ohrenfalten
  - Vergrößerte Nieren Nieren Niere
  - Pankreashyperplasie
  - Neonatale Hypoglykämie Hypoglykämie Hypoglykämie
- Denys-Drash-Syndrom: Keimbahnpunktmutation im 8. oder 9. Exon im WT1 -Gen
  - Wilms-Tumor
  - Männlicher Pseudohermaphroditismus: kann aufgrund einer Gonadendysgenese einen Hodenhochstand haben
  - Diffuse Mesangialsklerose in den Nieren Nieren Niere: Proteinurie im Säuglingsalter, die zu nephrotischem Syndrom und Nierenversagen fortschreitet

Wilms-Tumor:
Beachten Sie die prominenten Septen, die die Schnittfläche unterteilen, und die Vorwölbung des Tumors in das Nierenbecken, die einem Botryoid-Rhabdomyosarkom ähneln.
Bild : “Wilms tumor” von The Armed Forces Institute of Pathology. Lizenz: Public Domain

Pathophysiologie

Im Zusammenhang mit einer abnormen Nierenentwicklung:
- Abnormale glomeruläre oder tubuläre Entwicklung bei metanephrischer Blastemproliferation
- Vermutlich aus nephrogenen Resten oder Nephroblastomatose (die Herde von persistierenden unreifen oder embryonalen Zellen sind):
  - Bei 1 % der Nieren Nieren Niere Neugeborener vorhanden und bilden sich in der frühen Kindheit zurück
  - Bei 35 % der einseitigen und fast 100 % der beidseitigen Wilms-Tumoren vorhanden
Tumorgenese:
- Vermutlich auf genetische Veränderungen zurückzuführen, die den Stopp in der nephrogenen Phasen auslösen
- Assoziiert mit einer Mutation mit Funktionsverlust in einer Reihe von Tumorsuppressor- und Transkriptionsgenen:
  - WT1
  - WT2
  - p53
  - FWT1
  - FWT2
Einige Tumoren weisen keine der oben genannten genetischen Mutationen auf, was darauf hindeutet, dass andere, unbekannte Gene am Wilms-Tumor beteiligt sein könnten.

Klinik

Manifestationen

Bei den meisten präsentiert sich eine feste, schmerzlose, glatte Raumforderung, die die Mittellinie nicht überschreitet.
Andere weniger häufige Symptome:
- Bauchschmerzen
- Hämaturie
- Fieber Fieber Fieber
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Einige Patienten präsentieren sich mit subkapsulärer Blutung:
- Schnelle Bauchvergrößerung
- Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
- Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Fieber Fieber Fieber

Körperliche Untersuchung

Allgemeine Bauchuntersuchung mit Patient in Rückenlage:
- Bauch und Flanke visuell inspizieren.
- Auf tastbare Raumforderung prüfen.
- Bei Verdacht auf einen Wilms-Tumor ist eine sorgfältige Untersuchung erforderlich (zu starkes Palpieren erhöht das Risiko einer Ruptur und des Tumoraustritts).
Allgemeine urogenitale Untersuchung zur Feststellung von Syndromen
Augenuntersuchung zur Beurteilung auf Aniridie
Beurteilen Sie die Gliedmaßen auf Hemihypertrophie.

Diagnostik

Screening

Serielle Ultraschalluntersuchung des Abdomens bei Risikopatienten für Wilms-Tumor:

Kinder mit Beckwith-Wiedemann-Syndrom oder isolierter Hemihyperplasie: alle 3 Monate bis 7 Jahre
Kinder mit WAGR- und WT1 -assoziierten Syndromen: alle 3 Monate bis 5 Jahre
Geschwister des Patienten mit familiärem Wilms-Tumor: alle 3 Monate bis 8 Jahre
Kinder von Überlebenden eines bilateralen Wilms-Tumors: alle 3 Monate bis 8 Jahre

Bildgebende Diagnostik und Laboruntersuchungen

Abdominale (Nieren-) Ultraschalluntersuchung: erkennt Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose und eine multizystische Niere
CT mit Kontrastmittel oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens: zur weiteren Beurteilung der Art oder des Ausmaßes der Erkrankung
CT des Thorax:
- Um festzustellen, ob Lungenmetastasen vorliegen
- Biopsie bei verdächtigem Knötchen
Eine Tumorbiopsie mit Histopathologie und Molekulargenetik wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt. Sie ist >6 Monate und <16 Jahren nie bei eindeutiger bildgebender Diagnose indiziert. Es besteht das Risiko einer peritonealen Tumorzellaussaat!
- Der Tumor ist ein gemischtes Muster aus 3 Zelltypen:
  - Blastemale Zellen
  - Stromazellen
  - Epithelzellen
- Die Proportionen variieren, was zu mehreren Erscheinungen führt.
- Anaplastischer Wilms-Tumor:
  - Große, verzerrte Kerne + multipolare polypoide mitotische Figuren festgestellt
  - Häufiger im älteren Alter
  - Hinweis auf negative Ergebnis
Labortests:
- Urinanalyse:
  - Hämaturie
  - Proteinurie bei Denys-Drash-Syndrom
- Basis-Kreatinin
- Blutbild für Ausgangshämoglobin (kann Polyzythämie haben)
- Abnormale Leberfunktionstests bei Lebermetastasen Lebermetastasen Hepatozelluläres Karzinom (HCC) und Lebermetastasen

Abdominal ultrasound showing Wilms’ tumor — Ultraschall des Abdomens mit linksseitigem Wilms-Tumor bei 4-jährigem Jungen
*Bild : “ Neuroblastoma and nephroblastoma: a radiological review” von Dumba M, Jawad N, McHugh K. LizenzCC BY 4.0*

MRI of Wilms’ tumor — Ultraschall des Abdomens mit linksseitigem Wilms-Tumor bei 4-jährigem Jungen
*Bild : “ Neuroblastoma and nephroblastoma: a radiological review” von Dumba M, Jawad N, McHugh K. LizenzCC BY 4.0*

Stadien

Stadieneinteilung (Staging) des Nephroblastoms nach der Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP)

Stadium I:
- Tumor auf die Niere beschränkt; Resektion in toto möglich
- Die Nierenkapsel ist intakt.
- Es wurde keine Biopsie durchgeführt oder Tumor verschüttet
- Keine Beteiligung der Nierengefäße
- Keine positiven Operationsränder
- Alle Lymphknotenproben negativ
Stadium II:
- Der Tumor ist über die Niere hinausgewachsen, aber vollständige Resektion möglich
- Kann eine regionale Ausdehnung des Tumors haben (Durchdringung der Nierenkapsel oder Invasion der Nierenhöhle)
- Blutgefäße außerhalb des Nierenparenchyms können einen Tumor enthalten.
- Alle entnommenen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem sind negativ → Keine Lymphknotenmetastasen
Stadium III:
- Resttumorreste (unvollständige chirurgische Exzision)
- Tumor, der das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum durchdringt
- Positive Tumorverschüttung oder Biopsie
- Positive regionale Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem (nicht in entfernten Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem)
Stadium IV:
- Hämatogene Metastasen
- Lymphknotenmetastasen außerhalb der Abodminalen-Pelvinen-Region
- Tumor in der Nebenniere
Stadium V: bilaterale Nierenbeteiligung

Therapie

Behandlung

Empfehlungen der Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH):

Abhängig vom Stadium und Histologie
Die höchste Heilungsrate wird durch eine Kombination von radikaler Nephrektomie und unterschiedlichen Radio- und Chemotherapieverfahren erzielt.
Präoperativ in allen Stadien: Kinder > 6 Monate: Chemotherapie (4–6 Wochen): Kombinationstherapie mit Vincristin und Actinomycin D, bei Metastasen und in Stadium V zusätzlich Gabe von Doxorubicin.
Operation: Radikale Nephrektomie (en-bloc ohne Tumorruptur) in den Stadien I-IV. Stadium V: Nierenerhaltende Operation und individuelles Vorgehen
Postoperative Chemotherapie:
- Stadium I
  - Low-Risk: Keine Chemotherapie
  - Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 4 Wochen
  - High-Risk: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen Primäre chirurgische Resektion
- Stadium II
  - Low- und Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen
  - High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
- Stadium III
  - Low-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen
  - Intermediate-Risk: Actinomycin D und Vincristin für 27 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
  - High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
- Stadium IV
  - Low- und Intermediate-Risk mit guter Ansprechrate: Actinomycin D, Vincristin und Doxorubicin für 27 Wochen
  - Low- und Intermediate-Risk mit schlechter Ansprechrate sowie High-Risk: Doxorubicin, Cyclophosphamid, Carboplatin, und Etoposid für 34 Wochen, zusätzlich Radiotherapie
- Stadium V
  - Postoperative Chemo- und Radiotherapie in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp, Lymphknoten- und Peritonealbefall

Prognose

5-Jahres-Überlebensrate > 90 %
Unbehandelt immer letal
Abhängig vom Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose
Patienten mit diffuser Anaplasie haben die schlechteste Prognose.
Das Alter beeinflusst die Prognose:
- Ein höheres Alter bei der Diagnose ist mit einer schlechteren Prognose verbunden.
- Erwachsene: höhere Rate behandlungsassoziierter Toxizität
- < 2 Jahre: geringere Rückfallrate
Todesursache:
- Tumorbedingt: 86 %
- Spätfolgen der Therapie: 9 %
- Nicht krankheits- oder therapiebedingt: 5 %
- Unbekannt: 1 %

Differenzialdiagnosen

Klarzellsarkom der Niere: Zweithäufigste maligne Nierenerkrankung bei Kindern: Diese Erkrankung hat höhere Rückfall- und Mortalitätsraten als der Wilms-Tumor. Knochen Knochen Aufbau der Knochen ist ein häufiger Ort von Metastasen. Die Pathologie zeigt Stränge und Nester von blass gefärbten Tumorzellen mit signifikanter extrazellulärer Matrix, die durch ein Netzwerk von Gefäßarkaden getrennt ist. Die Diagnose erfolgt durch bildgebenden Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CT, und die Behandlung besteht aus Operation und Chemotherapie.
Rhabdoider Nierentumor: Hochmaligner Nierentumor, der häufig Kinder < 2 Jahre betrifft. Bei der Diagnose ist der Tumor oft fortgeschritten, mit Metastasen in Lunge Lunge Lunge: Anatomie, Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem, Bauch, Gehirn, Leber Leber Leber und Knochen Knochen Aufbau der Knochen. Die Sterblichkeitsrate ist (> 80 %) innerhalb eines Jahres nach der Diagnose hoch. Bildgebung des Abdomens: Zur Diagnose werden Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) versus CT mit Biopsie verwendet. Die Behandlung erfolgt mit Chemotherapie.
Angeborenes mesoblastisches Nephrom: Benigne Raumforderung. Diagnose im ersten Lebensjahr oder durch pränatale Sonographie: Angeborenes mesoblastisches Nephrom mit Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie und erhöhtem Renin und Kalzium Kalzium Elektrolyte. Die Raumforderung ist normalerweise infiltrativ und erfordert eine chirurgische Exzision.
Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom: Selten im Kindesalter, aber bei der Vorstellung ist die Erkrankung bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen in der Regel bereits fortgeschritten. Überlebende eines Neuroblastoms, die eine renale Strahlentherapie und eine platinbasierte Chemotherapie erhalten haben, können ein erhöhtes Risiko für ein Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom Nierenzellkarzinom aufweisen. Die Diagnose wird mit einer abdominalen Bildgebung gestellt, und die Behandlung besteht in einer chirurgischen Exzision.
Medulläres Nierenkarzinom: Hochinvasiv, seltener Nierenmalignom: Die Erkrankung wird hauptsächlich bei Patienten mit Sichelzell-Hämoglobinopathie, insbesondere dem Sichelzell-Merkmal, beobachtet. Der Tumor ist aggressiv und wird mit einer frühen Metastasierung Metastasierung TNM-Klassifikation: Grading, Staging und Metastasierung festgestellt. Die Behandlung erfolgt mit chirurgischer Exzision und Chemotherapie.

Quellen

American Cancer Society. (2012). Key Statistics for Wilms Tumors. Zugriff am 2. November 2020, from https://www.cancer.org/cancer/wilms-tumor/about/key-statistics.html
Chintagumpala, M. (2019). Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor. UpToDate. Zugriff am 20. Februar 2021, from https://www.uptodate.com/contents/presentation-diagnosis-and-staging-of-wilms-tumor
Chintagumpula, M. (2019). Treatment and prognosis of Wilms tumor. UpToDate. Zugriff am 20. Februar 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-wilms-tumor
Kumar, V., Abbas, A.K., Aster, J.C. (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
National Cancer Institute (2021). Wilms Tumor and Other Childhood Kidney Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Zugriff am 20. Februar 2021, from https://www.cancer.gov/types/kidney/hp/wilms-treatment-pdq#_723_toc
Popov, S.D., Sebire, N.J., Vujanic, G.M. (2016). Wilms’ tumour — histology and differential diagnosis. Wilms Tumor. Codon Publications. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373364/
Popov, S.D., Sebire, N.J., Vujanic, G.M. (2016). Wilms’ tumour — histology and differential diagnosis. In: van den Heuvel-Eibrink MM, ed. Wilms Tumor. Brisbane, Australia: Codon Publications. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373364/table/tab1_4/
Graf et al.: S1-Leitlinie Nephroblastom (Wilms-Tumor) . Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Stand: 2016. Abgerufen am: 20.07.2017.