Vorhofflattern

Vorhofflattern

Vorhofflattern ist eine regelmäßige supraventrikuläre Tachykardie, die durch eine atriale Frequenz zwischen 240/min und 340/min und durch ein „Sägezahn“-Muster im Elektrokardiogramm (EKG) gekennzeichnet ist. Es gibt unterschiedliche kardiale und nicht kardiale Ursachen, wobei bei den meisten Patient*innen eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung das Vorhofflattern verursacht. Symptome sind Palpitationen, Dyspnoe, Brustschmerzen, Schwindel und Übelkeit. Die Therapie ähnelt der Therapie des Vorhofflimmerns, wobei der Schwerpunkt auf der Rhythmuskontrolle und der Verhinderung eines thromboembolischen Ereignisses liegt.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Differentialdiagnosen

Quellen

Kostenloser
Download

Lernleitfaden
Medizin ➜

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.

Kostenlos testen

Überblick

Epidemiologie

Häufiger bei älteren Menschen
Gelegentlich bei Patient*innen ohne zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung (Höhere Inzidenz bei Vergrößerung des linken Vorhofs oder bei linksventrikulärer oder biventrikulärer Herzinsuffizienz)
Seltener als Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
Männer : Frauen = 2,5:1

Ätiologie

Kardiale Ursachen:
- Strukturelle Erkrankungen:
  - Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt Herzinfarkt Myokardinfarkt
  - Kongestive Herzinsuffizienz
  - Herzklappenerkrankung
  - Hypertensive Herzerkrankung
  - Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich
  - Postkardiale Operationen (z. B. Bypass-Operationen) oder Ablation
- Angeborene Herzfehler:
  - Ebstein-Anomalie
  - Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt
  - Fallot-Tetralogie Fallot-Tetralogie Fallot-Tetralogie
- Entzündliche Erkrankungen:
  - Perikarditis Perikarditis Perikarditis
  - Myokarditis Myokarditis Myokarditis
- Anomalien des Reizleitungssystems:
  - Sinusknoten-Dysfunktion
Lungenursachen:
- Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
- Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
- Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe
Andere Ursachen:
- Elektrolytstörungen
- Akute Erkrankung (z. B. Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Schock Schock Schock: Überblick)
- Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
- Fettleibigkeit
- Einleitung von Antiarrhythmika
- Digitalis-Toxizität (selten)

Pathophysiologie

Vorhofflattern entsteht durch eine kreisende atriale Makro-Reentry-Erregung verursacht:

Führt zu einer atrialen Frequenz zwischen 240/min und 340/min
Der atrioventrikuläre Leitungsblock führt zu einem geringeren Verhältnis von ventrikulären zu atrialen Schlägen.
- Der atrioventrikuläre Knoten filtert die hohen Frequenzen und verhindert eine 1:1 Überleitung der Vorhoffrequenz auf den Ventrikel
- Typischerweise Überleitung von 2:1, 3:1 oder 4:1
- Durchschnittliche Ventrikelfrequenz von 150/min
Wandelt sich normalerweise wieder in einen Sinusrhythmus Sinusrhythmus Herzphysiologie um oder verschlechtert sich zum Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern

Typisches Vorhofflattern:

Die Erregungsausbreitung entspringt im rechten Vorhof.
Betrifft den Isthmus cavotricuspidalis (Region im rechten Vorhof zwischen der Öffnung der V. cava inferior und der Trikuspidalklappe Trikuspidalklappe Anatomie des Herzens):
- Normalerweise Erregung gegen den Uhrzeigersinn
- Erregung im Uhrzeigersinn = reverse, typisches Vorhofflattern
Ca. 85 %

Atypisches Vorhofflattern :

Entsteht in allen Region des rechten oder linken Vorhofs, normalerweise um Narbengewebe (Narbengewebe kann von einer intrinsischen Herzkrankheit oder iatrogen von einem Herzverfahren stammen)
Keine Beteiligung des Isthmus cavotricuspidalis
Ca. 15 %

Klinik

Die hämodynamischen Auswirkungen beim Vorhofflattern ähneln denen beim Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern, weshalb sich ähnliche Symptome zeigen. Die Symptome sind außerdem abhängig von der entstehenden Ventrikelfrequenz.

Symptome

Vorhofflattern kann asymptomatisch sein oder folgende Symptome zeigen:
- Palpitationen
- Benommenheit
- Synkope Synkope Synkope
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen
- Müdigkeit
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Angst
Patient*innen können sich mit Symptomen oder Ereignissen vorstellen, die auf Vorhofflattern zurückzuführen sind (siehe Tabelle unter „Komplikationen“).

Körperliche Untersuchung

Tachykardie, normalerweise mit regelmäßigem Puls
Hypotonie Hypotonie Hypotonie
Schwitzen
Indikatoren für eine zugrunde liegende Ursache:
- Herzgeräusch → Herzklappenerkrankung
- Perikardreiben → Perikarditis Perikarditis Perikarditis
- Exophthalmus → Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
- Verlängerter Ausatmung oder Keuchen Keuchen Keuchen → COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Komplikationen

Komplikation		Mögliche Symptome	Untersuchungsergebnisse
Herz: Eine langfristige Tachykardie kann zu strukturellen Veränderungen des Herzens führen. Erhöhter Sauerstoffbedarf des Myokards	Kongestive Herzinsuffizienz	Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) Husten Orthopnoe Orthopnoe Atemwegsobstruktion Ödeme	Juguläre Venenstauung 3. Herzton Lochfraßödem der unteren Extremitäten
	Myokardischämie	Druckgefühl der Brust Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) Schwindel	Generell unspezifisch Schwitzen
Thromboembolisch: Mechanismus nicht vollständig verstanden Kann mit intermittierenden Perioden von Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern (die bei Vorhofflattern auftreten können) zusammenhängen, was zu Thrombusbildung führt	Schlaganfall/ transiente ischämische Attacke Transiente ischämische Attacke Transitorische ischämische Attacke (TIA) ( TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA))	Dysarthrie Schwäche Taubheit Visuseinschränkungen/Visusverlust	Fokale Defizite bei der neurologischen Untersuchung
	Milzinfarkt Milzinfarkt Bildgebende Verfahren der Milz	Schmerzen im linken Oberbauch Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter Schmerzen in der linken Schulter	Druckempfindlichkeit im linken oberen Quadranten Druckempfindlichkeit der linken Flanke Fieber Fieber Fieber
	Mesenterialinfarkt	Starke Bauchschmerzen Postprandialer Schmerz Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter	Druckempfindlichkeit im Bauch Distension Fehlende Darmgeräusche Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma Zeichen
	Niereninfarkt	Flanken- oder Bauchschmerzen Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter	Druckempfindlichkeit in der Flanke Erhöhter Blutdruck Fieber Fieber Fieber

Diagnostik

Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG):
- Atriale Frequenz von ca. 300/min (Bereich von 240 bis 340/min)
- Typische P-Wellen werden durch „Sägezahn“-Flatterwellen (F-Wellen) ersetzt.
- Schmale QRS-Komplexe
- Konsistentes Verhältnis zwischen atrialen und ventrikulären Frequenzen (normalerweise eine ventrikuläre Frequenz von ungefähr 150/min bei 2:1-Überleitung)
Langzeit-EKG:
- Tragbares Gerät, das die Herzaktivität kontinuierlich aufzeichnet (normalerweise 24 – 48 Stunden)

Weitere Diagnostik

Transthorakale Echokardiografie:
- Untersuchung auf strukturelle Erkrankungen wie Vorhofdilatation oder Herzklappenerkrankung
- Anomalien der Wandbewegung
- Beurteilung der ventrikulären systolischen Funktion
Transösophageale Echokardiografie:
- Ausschluss oder Hinweise auf intrakardiale Thromben
- Wichtige Untersuchung vor der Kardioversion, um das Risiko einer Thromboembolie zu minimieren
Belastungstests:
- Beurteilung einer assoziierten ischämischen Herzkrankheit
- Kann belastungsinduziertes Vorhofflattern aufdecken
Andere Untersuchungen zur Diagnostik einer zugrunde liegenden Ursache:
- Serumelektrolyte → Elektrolytverschiebungen
- BNP → Herzinsuffizienz
- Troponin→ Myokardischämie
- Schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) → Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
- Leukozyten → Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Digoxinspiegel → Digitalis-Toxizität
- CT-Angiografie → Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)

Slow atrial flutter — Das EKG zeigt langsames Vorhofflattern bei einer Vorhofzykluslänge von 400 ms (Vorhoffrequenz 150/min).
Bild: „*Atrial rate of 150/min” von Dept. of Cardiology, Beth Israel Medical Center. 16th Street and 1st Avenue. New York, New York 10003, USA*. Lizenz: CC BY 2.5.

Fast atrial flutter — Das EKG zeigt langsames Vorhofflattern bei einer Vorhofzykluslänge von 400 ms (Vorhoffrequenz 150/min).
Bild: „*Atrial rate of 150/min” von Dept. of Cardiology, Beth Israel Medical Center. 16th Street and 1st Avenue. New York, New York 10003, USA*. Lizenz: CC BY 2.5.

Therapie

Die Therapie bei Vorhofflattern entspricht der Therapie eines Vorhofflimmerns mit niedrigeren Erfolgschancen. Bei typischen Vorhofflattern ist eine Ablation sehr erfolgversprechend.

Akuttherapie

Hämodynamisch instabile Patient*innen → sofortige Kardioversion
Hämodynamisch stabile Patient*innen → ventrikuläre Frequenzkontrolle mit:
- Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker ( Verapamil Verapamil Medikamente gegen die pulmonale Hypertonie, Diltiazem)
- Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II (Metoprolol)
- Digoxin Digoxin Herzglykoside kann bei einigen Patient*innen mit gleichzeitiger systolischer Herzinsuffizienz angewendet werden.
Behandlung von zugrundeliegenden Ursachen (z. B. Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose, Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Elektrolytverschiebungen).

Langfristige Therapie

Ähnlich wie bei der Behandlungen bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern, aber der Fokus liegt auf der Rhythmuskontrolle
Kardioversion zum normalen Sinusrhythmus Sinusrhythmus Herzphysiologie:
- Nach Evaluation der Möglichkeit einer spontanen Konversion
- Radiofrequenzkatheterablation:
  - Hat eine hohe Erfolgsrate + geringe Komplikationsrate
  - Niedrigerer Rezidivrate im Vergleich zur synchronisierter Kardioversion
  - Bevorzugtes Verfahren, außer bei Patient*innen mit reversiblen Ursachen von Vorhofflattern
- Synchronisierte Kardioversion
- Pharmakologische Kardioversion
Thromboembolieprophylaxe:
- Der Ansatz ähnelt dem von Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern.
- Wenn das Vorhofflattern > 48 Stunden anhält oder der Beginn unbekannt ist:
  - 3-4 Wochen Antikoagulation vor Kardioversion
  - Fortsetzen der Antikoagulation 4 Wochen nach der Behandlung aufgrund einer atrialen „Betäubung“ (vorübergehende Einschränkung der atrialen Kontraktionsfähigkeit).
- Bei einem Rezidiv kann eine langfristige Antikoagulation erforderlich sein.
- Die Risikostratifizierung mit dem CHA2DS2-VASc-Scoring-System (Tabelle unten) dient er Evaluierung des Schlaganfallrisikos:
  - Score von 0 oder Score=1 bei Frauen: keine Antikoagulation erforderlich
  - Score von 1 oder Score=2 bei Frauen: geringes Risiko, Risiko-Nutzen-Abwägung
  - Score von ≥ 2 oder Score=3 bei Frauen: hohes Risiko, Antikoagulation beginnen
- Zu den Medikamenten gehören:
  - Heparin (normalerweise nur im akuten stationären Bereich)
  - Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR von 2–3)
  - Neue orale Antikoagulanzien Antikoagulanzien Antikoagulanzien (Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban)

**Tabelle: Cha ₂ DS ₂ -VASc-Score (bewertet das thromboembolische Risiko und das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit VHF)**
C	Kongestive Herzinsuffizienz	1
H	Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie	1
A	Alter (≥ 75 Jahre)	2
D	Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus	1
S	Schlaganfall, TIA TIA Transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Thromboembolie	2
V	Vaskuläre Erkrankung	1
A	Alter 65–74 Jahre	1
SC	Geschlecht (weiblich) (Englisch: sex category)	1

Differentialdiagnosen

Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern: die häufigste Form der supraventrikulären Arrhythmie. Die Symptome sind sehr variabel, umfassen Palpitationen, Synkopen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen. Bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern findet sich ein unregelmäßiger Rhythmus ohne sichtbare P-Wellen im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), was das Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern vom Vorhofflattern unterscheidet. Die Behandlung konzentriert sich auf die Frequenz- oder Rhythmuskontrolle sowie auf die Antikoagulation, um das thromboembolische Risiko zu reduzieren.
Multifokale atriale Tachykardie: eine atriale Tachyarrhythmie aufgrund der Schrittmacheraktivität an mehreren atrialen Orten. Bei älteren Patient*innen mit chronischen Lungenerkrankungen wird eine multifokale atriale Tachykardie häufig beobachtet und die Symptome beziehen sich typischerweise auf die Atemwegserkrankung. Die Diagnose wird durch ein EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) gestellt, wobei ≥ 3 P-Wellenmorphologien identifiziert werden. Dies unterscheidet die multifokale atriale Tachykardie vom einheitlichen „Sägezahn“-Muster des Vorhofflatterns. Die Behandlung umfasst eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle.
Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardien: oft aufgrund eines Reentry-Mechanismus. Bei den Patient*innen können plötzliche Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) oder Schwindel auftreten. Ein EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) zeigt schmale QRS-Komplexe mit einer Frequenz zwischen 150/min und 240/min. Die hohe Frequenz und das Fehlen von Flatterwellen unterscheidet eine paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardie Supraventrikuläre Tachykardien von einem Vorhofflattern. Die Behandlung hängt von der Hämodynamik Hämodynamik Physiologie des Blutkreislaufs und der Art der SVT ab und kann Vagusmanöver, Adenosin und Kardioversion umfassen.
Sinustachykardie: aufgrund einer erhöhten Aktivität des SA-Knotens als physiologische Reaktion auf einen Stressor. Eine Sinustachykardie kann normal und asymptomatisch sein oder auf einen aktiven Krankheitsprozess zurückzuführen sein. Die Symptome hängen normalerweise mit der zugrunde liegenden Ursache zusammen. Ein EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) zeigt eine Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie > 100/min, schmale QRS-Komplexe und regelmäßige P-Wellen (die Sinustachykardien von Vorhofflattern unterscheiden). Die Behandlung konzentriert sich auf die auslösende Ursache.

Quellen

Phang, R., Prutkin, J.M., & Ganz, L.I. (2019). Overview of atrial flutter. In Zimetbaum, P.J. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-atrial-flutter (Zugriff am 19.10.2020).
Prutkin, J.M. (2019). Atrial flutter: Maintenance of sinus rhythm. In Knight, B.P. (Ed.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/atrial-flutter-maintenance-of-sinus-rhythm (Zugriff am 19.10.2020).
Manning, W.J., & Prutkin, J.M. (2019). Embolic risk and the role of anticoagulation in atrial flutter. In Knight, B.P., Kasner, S.E. (Eds.), UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/embolic-risk-and-the-role-of-anticoagulation-in-atrial-flutter (Zugriff am 19.10.2020).
Rodriguez Ziccardi, M., Goyal, A., & Maani, C.V. (2020). Atrial flutter. In: StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540985/ (Zugriff am 19.10.2020).
Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Bruanwald, E., Hauser, S. L., & Jameson, J.L. (2007). Harrison’s principles of internal medicine (16th edition). New York: McGraw Hill Education.
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie & European Society of Cardiology. (2020). ESC Pocket Guidelines: Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern. https://leitlinien.dgk.org/files/21_2020_pocket_leitlinien_vorhofflimmern_korrigiert.pdf (Zugriff am 27.09.2022).