Volvulus

Überblick

Definition

Ein Volvulus ist die Verdrehung eines Darmabschnitts (Darmverschlingung) um sich selbst bzw. um sein Mesenterium, was in der Folge zu einem Darmverschluss führt.

Epidemiologie

• 1–2/100.000 Einwohner pro Jahr
• Am ehesten bei Säuglingen, oftmals angeboren
• Frauen > Männer
• 3. häufigste Ursache für einen Dickdarmverschluss nach Krebs und
  Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis
• Arten von Kolonvolvulus:
  • Sigmoid (80 %; am häufigsten)
  • Zökal (15 %)
  • Kolon transversum (3 %)
  • Milz Milz Milz Flexur (2 %)
• Sigmoid-Volvulus:
  • Ältere Männer (mittleres Alter – 70 Jahre)
  • Betrifft manchmal jüngere Patient*innen mit Kolon Dysmotilität
• Zäkumvolvulus: häufig bei Frauen mittleren Alters

Ätiologie

Sigmavolvulus:

• Langes Mesenterium mit schmaler Basis zum Verdrehen
• Verlängerter Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis, in der Regel aufgrund chronischer Verstopfung
• Risikofaktoren:
  • Alter (50 % der Patient*innen > 70 Jahre)
  • Institutionalisierte/Pflegeheimbewohner
  • Neurologische Erkrankungen (z. B. Parkinson, Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose)
  • Vorgeschichte von Volvulus
  • Ballaststoffreiche Ernährung
  • Chronische Verstopfung und Abführmittelmissbrauch
  • Megakolon Megakolon Megakolon ( Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung, Chagas-Krankheit Chagas-Krankheit Trypanosoma cruzi/Chagas-Krankheit)
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung

Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus:

• Normalerweise angeboren
• Unvollständige dorsale mesenteriale Fixation des Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis (Zökum)
• Verlängertes Mesenterium

Pathophysiologie

• Eine Torsion des Darms um seine Achse führt zu einem mechanischen Darmverschluss mit geschlossenem Kreislauf.
• Ansammlung von Gas, Wasser und Fäkalien im Darm → erhöhter intraluminaler Druck
• Bakterielle Fermentation trägt zur Ausdehnung bei; erhöhter intraluminaler Druck beeinträchtigt die Kapillarperfusion.
• Beeinträchtigte Kapillarperfusion des Darms → Strangulation und Ischämie
• Gefäßverschluss im Mesenterium bei ausreichender Torsion (> 360° Torsion)
• Torsion des mesenterialen Gefäßstiels → Verschluss/Thrombose mesenterialer Gefäße → Ischämie
• 3 Arten von Cecal Volvulus:
  • Typ 1: Drehung des Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis im Uhrzeigersinn entlang der Längsachse ( Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis im rechten unteren Quadranten)
  • Typ 2: Drehung des Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis und des terminalen Ileums gegen den Uhrzeigersinn ( Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis im linken oberen Quadranten)
  • Typ 3: Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis bascule ( Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis anterior ist über dem Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis ascendence gefaltet, anstatt Verdrehung)

Klinik

Sigmavolvulus

• Der Beginn ist normalerweise langsam und heimtückisch.
• Bauchschmerzen mit allmählicher Dehnung
• Ständige Schmerzen mit überlagerten Koliken
• Übelkeit, Verstopfung
• Typischerweise Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter einige Tage nach Beginn der Schmerzen

Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus

• Darstellung ist variabel:
  • Heimtückischer Beginn von intermittierenden Bauchschmerzen und Krämpfen
  • Akute plötzlich einsetzende Bauchschmerzen
  • Die Symptome dauern Stunden bis Tage
  • Starke, ständige Schmerzen können auf eine Ischämie oder Perforation hinweisen.
• Begleitsymptome:
  • Übelkeit und galliges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Verstopfung
  • Obstipation Obstipation Obstipation (Unfähigkeit, Blähungen oder Stuhlgang abzulassen)

Diagnostik

Anamnese

• Chronische Verstopfung
• Langzeitanwendung von Abführmitteln
• Neurologische Erkrankungen (z. B. Parkinson)
• Medikamente, die die Darmmotilität beeinflussen (Psychotropika, Opiate Opiate Opioid-Analgetika)

Körperliche Untersuchung

• Aufgeblähter tympanitisches Abdomen
• Abdomen kann asymmetrisch sein, gedehnt und mit Leere auf der rechten oder linken Seite
• Druckempfindlichkeit
• Anzeichen einer Ischämie oder Perforation:
  • Bauchschmerzen in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung
  • Peritoneale Zeichen (Abwehrspannung, Loslassschmerz)
  • Tachykardie
  • Hypotonie Hypotonie Hypotonie
  • Fieber Fieber Fieber
  • Hämatochezie oder Blut bei einer digitalen rektalen Untersuchung

Labordiagnostik:

• Vollständiges Blut:
  • Häufig normal
  • Eine signifikante Leukozytose kann auf eine Ischämie/Perforation hinweisen.
• Chemie:
  • Häufig normal
  • Hypokaliämie/ metabolische Alkalose Metabolische Alkalose Metabolische Alkalose mit anhaltendem Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose/erhöhtes Laktat mit Ischämie/Perforation
• Schwangerschaftstest: Durchführen bei allen Frauen im gebärfähigen Alter

Bildgebende Verfahren

• Röntgenaufnahme des aufrechten Abdomens:
  • Sigmoidvolvulus: Kaffeebohnenzeichen (erweiterter Sigmadarm, der in den rechten oberen Quadranten vorsteht)
  • Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus:
    • Kidney-Bohnen-Zeichen (erweiterte Dickdarmschlinge, die sich von der rechten Seite bis zur Mitte des Abdomens erstreckt)
    • Anzeichen einer Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion Dünndarmobstruktion: gedehnte Schlingen, Luft-Flüssigkeitsspiegel
  • Pneumoperitoneum: weist auf eine Perforation hin
• CT-Untersuchung des Abdomens:
  • Bestätigungstest
  • Wirlpoolzeichen:
    • Pathognomonisch für Volvulus
    • Zeigt eine Verdrehung des Mesenteriums an
  • Dünndarmdilatation (insbesondere Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus)
  • Deutliche Dickdarmdilatation mit distaler Dekompression und Gasmangel im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
  • Anzeichen einer Ischämie:
    • Pneumatosis intestinalis (Luft in der Darmwand) und portalvenöses Gas Portalvenöses Gas Bildgebung des Darms
    • Verdickte Darmwand (aufgrund von Verlust der venösen/lymphatischen Drainage)
    • Freie intraperitoneale Flüssigkeit
    • Mesenteriale Fett Stranding
    • Differenziale Wandverstärkungen (schlechte Aufnahme von intravenösem Kontrastmittel in die Wand des betroffenen Darms)
    • Freie Luft weist auf Perforation hin.
• Kontrasteinlauf:
  • Selten für die Diagnose benötigt
  • Sigmavolvulus:
    • Am Sigmoid ist das Vogelschnabelzeichen zu sehen.
    • Der Farbstoff passiert den Twist-Point im Sigma nicht.
  • Cecal volvulus: Vogelschnabelzeichen, Farbstoff dringt nicht in den Dünndarm Dünndarm Dünndarm ein

Therapie

Erstes unterstützendes Management

• i.V. Flüssigkeit und Korrektur des Elektrolyt-Ungleichgewichts
• Nil per os (NPO) 
• Nasogastrische Dekompression bei Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter/Anzeichen von Verschluss des Dünndarms
• i.V. Antibiotika bei Verdacht auf Ischämie/Perforation/Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock

Sigmavolvulus

Sigmoidoskopie mit Detorsion:

• Für stabile Patient*innen ohne Verdacht auf Ischämie oder Perforation
• Flexibel oder starr
• Zur Dekompression und zur Vorbeugung eines sofortigen Wiederauftretens sollte der Rektumtubus an Ort und Stelle belassen werden.
• Erfolgsquote: 75–95 %
• Rezidiv: bis zu 84 %
• Eine definitive Operation wird empfohlen, es sei denn, es handelt sich um Patient*innen mit sehr hohem Operationsrisiko
• Eine Dekompression sollte, wenn möglich, vor der Operation versucht werden:
  • Wandelt einen Notfalleingriff in einen elektiven Eingriffe um und ermöglicht präoperative Planung
  • Ermöglicht eine erfolgreiche primäre Anastomose (hilft, Kolostomie zu vermeiden)

Operation:

• Indikationen:
  • Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma, Anzeichen einer Ischämie/Perforation
  • Erfolglose endoskopische Detorsion
  • Erfolgreiche Detorsion bei Patient*innen, die akzeptable chirurgische Kandidat*innen sind
• Verfahren:
  • Sigmakolektomie mit primärer Anastomose: stabile Patient*innen mit lebensfähigem Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis
  • Sigmakolektomie mit Endkolostomie (Hartmann-Verfahren): instabile Patient*innen, Perforation, Ischämie

Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus

• Direkter chirurgischer Eingriff nach Stabilisierung
• Eine koloskopische Dekompression erhöht das Perforationsrisiko und wird nicht durchgeführt.
• Verfahren:
  • Hämodynamisch stabile Patient*innen: Ileozökalresektion oder Kolektomie rechts mit ileokolischer Anastomose
  • Instabile Patient*innen:
    • Detorsion und Cecopexie (für lebensfähigen Darm) +/- Cekostomie-Sonde zur Dekompression
    • Kolektomie rechts mit Ileostoma (bei ischämischem/nekrotischem Darm)

Prognose

Gesamtmortalität:

• Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus: 7 %
• Sigmavolvulus: 9 %

Vorhersagen der Sterblichkeit:

• Darmgangrän/ Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
• Fortgeschrittenes Alter
• Gerinnungsstörung
• Chronisches Nierenleiden
• Stomaanlage während der Operation

Differentialdiagnosen

• Akute Megakolon-/ Kolon-Pseudoobstruktion Kolon-Pseudoobstruktion Bildgebung des Darms: Massive Dilatation des gesamten Dickdarms als Folge eines funktionellen Problems statt einer mechanischen Obstruktion; in der Regel durch eine Kombination aus Anamnese und Bildgebung diagnostiziert. Die Behandlung ist in der Regel eine medizinische Therapie, wobei ein chirurgischer Eingriff fortgeschrittenen Fällen im Zusammenhang mit Ischämie und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock vorbehalten ist.
• Toxisches Megakolon Megakolon Megakolon: Eine Komplikation einer infektiösen oder entzündlichen Kolitis. Die Symptome umfassen Tachykardie, Hypotonie Hypotonie Hypotonie und massive abdominale Blähungen. Die Diagnose basiert auf mehreren Symptomen wie blutigem Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Fieber Fieber Fieber/Infektion in der Anamnese und CT-Befunden, die für ein toxisches Megakolon Megakolon Megakolon charakteristisch sind. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab, wobei die Operation dem Versagen der medizinischen Behandlung vorbehalten ist.
• Mechanischer Dickdarmverschluss: Unterbrechung des Flusses durch das Kolon. Die Symptome ähnelt dem klinischen Bild und dem Röntgenbefund (Dilatation des Kolons) des Sigmavolvulus. Die endgültige Diagnose wird mit einem CT-Scan und manchmal einer Koloskopie gestellt. Die Behandlung umfasst in der Regel eine chirurgische Resektion, um die Ursache der Obstruktion zu beheben.
• Mechanischer Dünndarmverschluss: Unterbrechung des Flusses durch den Dünndarm Dünndarm Dünndarm. Ähnliches Bild wie das klinische Bild und einige Röntgenbefunde (Dünndarmdilatation) des Caecum Caecum Colon, Caecum und Appendix vermiformis Volvulus. Eine definitive Diagnose wird mit einem CT-Scan gestellt. Die nichtoperative Therapie ist häufig erfolgreich. Chirurgie ist für schwere klinische Symptome und Versagen der medizinischen Behandlung vorbehalten.