Urogenitales Trauma: Verletzungen, Klinik

Urogenitales Trauma

Traumatische Verletzungen des Urogenitaltrakts beinhalten Verletzungen der Nieren Nieren Niere, des Harnleiters, der Harnblase, der Harnröhre und der äußeren Genitalien. Es wird zwischen Verletzungen des oberen ( Nieren Nieren Niere, Harnleiter) und des unteren Urogenitaltrakts (Harnblase, Harnröhre und äußere Genitalien) unterschieden. Es können stumpfe und penetrierende Verletzungen vorliegen. Verletzungen des Urogenitaltrakts sind selbst meistens nicht lebensgefährlich, entstehen aber meist im Zusammenhang mit Beckenfrakturen Beckenfrakturen Beckenfrakturen oder anderen schweren traumatischen Verletzungen. Die Diagnose beruht auf einer gründlichen körperlichen Untersuchung und Bildgebung, häufig unterstützt durch Kontrastmittelgabe. Die Behandlung hängt von der Schwere der Verletzung ab und reicht von Beobachtung und symptomatischer Therapie bis hin zu größeren chirurgischen Eingriffen. Eine rechtzeitige Diagnose und Intervention sind entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden und optimale Ergebnisse zu erzielen.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Epidemiologie

Verletzungen des oberen Urogenitaltrakts

Verletzungen des unteren Urogenitaltrakts

Quellen

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Überblick

Anatomische Einteilungen

Oberer Urogenitaltrakt:

Nieren Nieren Niere
Harnleiter

Unterer Urogenitaltrakt:

Harnblase
Harnröhre
Äußere Genitalien

Organe der Harnwege — Harnwegorgane
Bild: „Urinary tract it“ von Lennert B. Lizenz: CC BY 2.5

Epidemiologie

Verletzung des Urogenitalsystems bei ca. 3– 10 % der hospitalisierten Polytrauma Polytrauma Polytrauma Patient*innen
Penetrierende Verletzungen (d. h. Schuss- und Stichverletzungen) ca. 15 % aller Verletzungen des Urogenitalsystems
Selten lebensbedrohlich, außer bei Beschädigung der Nierengefäßstrukturen
Am häufigsten bei urogenitalen Verletzungen betroffene Organe: Nieren Nieren Niere (meist durch stumpfes Trauma)
Uretertraumata als sehr seltene Verletzung; am häufigsten aufgrund einer penetrierenden Verletzung (meistens iatrogen)
Verletzungen der Harnblase in der Regel begleitend bei Beckenfrakturen Beckenfrakturen Beckenfrakturen
Harnröhrentraumata als seltene und fast ausschließlich bei Männern auftretende Verletzung

Ätiologie

Stumpfe Verletzungen:

Direkter Schlag auf die Flanken oder den Rücken
Sturz aus großer Höhe
Autounfall (Dezelerationstraumata)

Penetrierende Verletzungen:

Projektil
Stichwunde
Chirurgisches Trauma (iatrogene Verletzung)

Verletzungen des oberen Urogenitaltrakts

Verletzung der Nieren Nieren Niere

Pathophysiologie:

Schutz der Nieren Nieren Niere durch die unteren Rippen Rippen Brustwand, die Rückenmuskulatur Rückenmuskulatur Rückenmuskulatur und die Nierenfettkapsel
Erheblicher Kraftaufwand für eine Verletzung der Niere erforderlich
Häufige Unfälle:
- Kraftfahrzeugkollision
- Stürze
- Direkte Schläge auf das Nierenlager
- Frakturen der unteren Rippen Rippen Brustwand

Klassifikation nach AAST: bei bilateraler Verletzung Erhöhung um 1 Schweregrad

Grad I: Nierenkontusion mit Hämaturie oder subkapsulärem Hämatom, intakte Organkapsel, kein retroperitoneales Hämatom
Grad II: Nierenparenchymeinriss unter 1 cm, Hämatom begrenzt innerhalb der Fascia renalis ohne Zeichen der aktiven Blutung
Grad III: wie Grad II, jedoch tiefer Nierenparenchymeinriss über 1 cm, kein Urinextravasat, Zeichen der aktiven Blutung, Hämatom begrenzt innerhalb der Fascia renalis
Grad IV: Parenchymeinriss mit Eröffnung des Hohlsystems und Urinextravasat, Verletzung der Nierenarterie oder Nierenvene mit begrenzter Blutung (und segmentalem Funktionsausfall)
Grad V: Komplett zerrissene Niere, Verletzung der Hilusgefäße, vollständiger Ausfall der Nierendurchblutung mit aktiver Blutung

Klinik:

Flankenschmerz/Flankenschwellung
Hämaturie (makroskopisch oder mikroskopisch)
Flankenprellmarken
Oft in Verbindung mit hinteren Rippen- oder Wirbelsäulenfrakturen
In Kombination mit anderen intraabdominellen Verletzungen möglich

Diagnostik:

Urinanalyse:
- Hämaturie (unsicheres Zeichen)
- Weniger sensitiv für penetrierende Traumata
- Nicht immer Korrelation des Hämaturiegrades mit dem Schweregrad
Bildgebung:
- Einfaches Röntgen Röntgen Röntgen:
  - Suche nach damit verbundenen Verletzungen (z. B. Rippenfrakturen)
  - Zurückgebliebene Projektile/Fremdkörper bei penetrierendem Trauma
- Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie): zum Nachweis von intraperitonealer Flüssigkeit (Blut)
- CT:
  - Diagnostik der Wahl bei hämodynamisch stabilen Patient*innen
  - Verzögerte Bilder erforderlich, um Kontrastmittelextravasation (Blutung) zu erkennen
  - Erkennung von damit verbundene Verletzungen

Grad IV Nierenschädigung links — Grad IV Nierenschädigung der linken Niere durch einen Autounfall
Das kontrastmittelunterstützte CT in der arteriellen Phase im Axialschnitt zeigt eine Kontrastmittelextravasation (schwarzer Pfeil), ein perirenales Hämatom (offener Pfeil) und ein pararenales Hämatom (weißer Pfeil).
Bild: „*The role of interventional radiology for pediatric blunt renal trauma*“ von Lin WC, Lin CH. Lizenz: CC BY 4.0

Therapie:

Erster Schritt: Stabilisierung, Reanimation und Erkennung weiterer lebensgefährlicher Verletzungen
Nierenverletzungen selten lebensbedrohlich, außer bei größeren Ausrissen von Nierengefäßen
Behandlung abhängig vom Schweregrad:
- Einstufung basierend auf der Klassifikation der American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Klassen Ⅰ bis Ⅴ):
  - Verletzungen der Grade Ⅰ-Ⅲ: keine Verletzungen des Harnsammelsystems oder der Gefäße
  - Verletzungen der Grade Ⅳ-Ⅴ: Verletzungen der großen Gefäße und/oder des Harnsammelsystems
Verletzungen der AAST-Grade Ⅰ und Ⅱ: in der Regel keine operative Versorgung
Grad Ⅲ-Ⅳ: eventuell Nephrektomie, angiographische Embolisation oder Stentimplantation bei Gefäßverletzungen erforderlich

Verletzung des Harnleiters

Unfallhergang:

Harnleiterverletzungen als seltene Verletzung
75 % iatrogen verursacht (während gynäkologischer, urologischer oder allgemeiner chirurgischer Eingriffe)
Abriss des Uretero-Becken-Übergangs als häufigstes stumpfes Trauma

Klassifikation nach AAST: bei bilateraler Verletzung Erhöhung um 1 Schweregrad

Grad I: Hämatom ohne Devaskularisation
Grad II: Laceration mit unter 50 % Durchtrennung
Grad III: Laceration mit über 50 % Durchtrennung
Grad IV: Laceration mit kompletter Durchtrennung und weniger als 2 cm Devaskularisation
Grad V: Laceration oder Avulsion mit mehr als 2 cm Devaskularisation

Klinik:

Minimale Anfangssymptomatik → oft übersehene Verletzung
Verzögerte Symptome: Fieber Fieber Fieber, Flankenschmerzen und tastbare Raumforderung (Urinom)

Diagnostik:

Urinanalyse: eventuell Hämaturie
CT-Abdomen
Intravenöse Pyelographie, wen durch das CT keine Diagnostik möglich

Therapie:

Endgültige Behandlung nach der Behebung von anderen unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungen
Normalerweise Rekonstruktion möglich:
- Zystoskopische Stentplatzierung
- Operative Reparatur über Stent
- Harnableitung (DJ-Schiene)

Iatrogenes Uretertrauma, das während der Ureterinstrumentierung erlitten wurde.
Das intraoperative Pyelogramm zeigt eine Kontrastmittelextravasation (Pfeil) aus dem linken Ureter.
Bild: „*Aftermath of Grade 3 Ureteral Injury from Passage of a Ureteral Access Sheath: Disaster or Deliverance?*“ von Journal of Endourology Case Reports. Lizenz: CC BY 4.0 , bearbeitet von Lecturio.

Komplikationen

Urinextravasation → Verursachung von Urinome und Abszessen
Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose
Kalkülbildung
Renale Hypertension
Verlust der Nierenfunktion

Verletzungen des unteren Urogenitaltrakts

Anatomie

Zu den Verletzungen des unteren Urogenitaltrakts gehören:
- Harnblase
- Harnröhre
- Perineum
- Äußere Genitalien
In hohem Maße mit Beckenfrakturen Beckenfrakturen Beckenfrakturen assoziiert (90 %)

Verletzung der Harnblase

Klassifikation nach AAST:

Grad I: Hämatom oder partielle Laceration der Harnblasenwand
Grad II: extraperitonealer Einriss der Harnblasenwand unter 2 cm
Grad III: extraperitonealer Einriss der Harnblasenwand über 2 cm oder intraperitonealer Einriss der Harnblasenwand unter 2 cm
Grad IV: intraperitonealer Einriss der Harnblasenwand über 2 cm
Grad V: Harnblasenverletzung mit Ausdehnung in das Harnblasentrigonum oder Harnblasenhals/Sphinkterregion

Extraperitoneal:

Beschränkt auf den extraperitonealen Raum (die vordere Blasenwand oder den Blasenhals)
Klinik:
- Skrotalschwellung
- Lokalisierte Unterbauchschmerzen
- Harnverhalt
- Makrohämaturie
Diagnostik:
- Retrograde Urethrozystographie (Ausschluss einer Harnröhrenverletzung)
- Retrograde Zystographie
- CT Abdomen und Becken: Darstellung von Kontrastmittelextravasation aus der Blase
Therapie:
- Nicht operativ
- Kontinuierlich verlängerte Blasendrainage mit einem Foley-Katheter

Intraperitoneal:

Kontakt mit dem Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum (Kuppel der Blase)
Klinik:
- Miktionsstörungen
- Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma und Abwehrspannung
- Auf die Schulter übertragene Schmerzen durch Zwerchfellreizung
Diagnostik:
- Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), in der Regel Teil der FAST-Untersuchung
- CT- Abdomen
Therapie: chirurgische Exploration mit Übernähung der Blasenwand

Verletzung der männlichen Harnröhre

Klinik:

Blutige Sekretion aus dem Meatus
Hämaturie

Verletzungen der subdiaphragmalen Harnröhre:

Verletzung der Pars spongiosa urethrae
Entstehung meist durch Aufreit- oder Pfählungsverletzungen
Ansammlung des Blutes → Hämatom im Skrotum oder im subdiaphragmalen Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum

Verletzungen der supradiaphragmalen Harnröhre:

Verletzung der Pars membranacea urethrae
Entstehung meist durch Beckenfraktur
Urinaustritt in den retropubischen Raum
Hochstehende Prostata Prostata Prostata bei der digitalen rektalen Untersuchung

Diagnostik: retrogrades Urethrozystogramm

Therapie:

Blasendrainage (suprapubischer Katheter) mit verzögerter Reparatur (mehrere Wochen posttraumatisch)
Sofortige Reparatur mit End-zu-End-Anastomose
Eine Harnröhrenkatheterisierung ist kontraindiziert, sobald Blut am Harnröhrenausgang zu sehen ist.

RUG Harnröhren-Trauma — Patient mit Beckentrauma in der Anamnese:
(a) Ein retrogrades Urethrogramm wird durchgeführt, während gleichzeitig Kontrastmittel durch das flexible Zystoskop in die hintere Harnröhre injiziert wird, wobei die Spitze in der Pars prostatica urethrae liegt.
(b) Genaue Darstellung der Länge und Lage des Defekts möglich
Bild: „RUG“ von University of California, Irvine, 333 City Boulevard West, Suite 1240, Orange, CA 92868, USA. Lizenz: CC BY 3.0

Perineale Verletzung

Ekchymose ohne Rissbildung → Behandlung durch Ausübung von Druck auf die betroffene Stelle
Perineale Lazerationen mit Harnröhren- oder Blasenverletzungen → urologische Konsultation; Ausschluss einer urethrokutanen oder vesikokutanen Fistel
Verdacht auf Hodenruptur/-torsion: chirurgisches Vorgehen zur Beurteilung der Retabilität des Gewebes

Verletzungen des Penis Penis Penis und Skrotum

Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) als bevorzugte Bildgebung
Therapie bei Verletzung des Penis Penis Penis:
- Stumpfe Verletzungen und geringgradige Hauteinrisse: konservative Behandlung
- Schwellkörperverletzungen: operative Rekonstruktion
Therapie bei Verletzung des Hodens:
- Intakte Tunica albuginea und Tunica dartos: konservative Behandlung
- Bei Penetration: chirurgische Exploration/Reparatur erforderlich
- Bei Verdacht auf Hodenruptur ist immer eine Freilegung des Hodens erforderlich!

Penile fracture — Penisfraktur: Das Foto zeigt einen geschwollenen Penis mit Abweichung nach rechts.
Bild: „*Synergism of clinical evaluation and penile sonographic imaging in diagnosis of penile fracture: a case report*“ von Bello JO. Lizenz: CC BY 2.0

Sonourethrogram of penile fracture — Penisfraktur: Das Foto zeigt einen geschwollenen Penis mit Abweichung nach rechts.
Bild: „*Synergism of clinical evaluation and penile sonographic imaging in diagnosis of penile fracture: a case report*“ von Bello JO. Lizenz: CC BY 2.0

Komplikationen

Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz
Sexuelle Funktionsstörung
Harnröhrenstriktur

Quellen

Runyon, M. (2020). Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management. https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management (Zugriff am 19. Dezember 2020).
Völzke, B. (2020). Overview of traumatic lower genitourinary tract injuries in adults. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-lower-genitourinary-tract-injury (Zugriff am 19. Dezember 2020).
Völzke, B. (2020). Overview of traumatic upper genitourinary tract injuries in adults. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-upper-genitourinary-tract-injuries-in-adults (Zugriff am 19. Dezember 2020).
Runyon, M. (2020). Penetrating trauma of the upper and lower genitourinary tract: Initial evaluation and management. https://www.uptodate.com/contents/penetrating-trauma-of-the-upper-and-lower-genitourinary-tract-initial-evaluation-and-management (Zugriff am 19. Dezember 2020).
Diercks, D. & Clarke, S. (2020). Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults (Zugriff am 20. Dezember 2020).
Pereira, B.M.T., de Campos, C.C.C., Calderan, T.R.A. et al. (2013). Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol 31: 913-917
Bayne, D., Zaid, U., Alwaal, A., Harris, C., McAninch, J., & Breyer, B. (2016). Lower genitourinary tract trauma. Trauma 18(1):12-20.
Koraitim, M.M., Marzouk, M.E., & Atta, M.A. (1996). Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol. 77(6):876–80.
Chapple, C., Barbagli, G., & Jordan, G. (2004). Consensus statement on urethral trauma. BJU Int. 93(9):1195–202.
Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie. Prim. Univ.-Prof. Dr. Shahrokh Shariat. Dr. Natalia Swietek. DFP Artikel: Urologische Traumata. Veröffentlicht im Jahr 2014. https://www.uro.at/news/10-dfp-artikel-urologische-traumata.html (Zugriff am 25. November 2022).
Urologielehrbuch.de. Dr. Dirk Manski. Nierentrauma, Verletzung der Nieren. Nierentrauma: Diagnose und Therapie von Verletzungen der Nieren (urologielehrbuch.de) (Zugriff am 25. November 2022).
Urologielehrbuch.de. Dr. Dirk Manski. Traumatische Verletzung des Harnleiters. Uretertrauma: Harnleiterverletzung (urologielehrbuch.de) (Zugriff am 25. November 2022).
Urologielehrbuch.de. Dr. Dirk Manski. Harnblasenverletzung durch Perforation oder Ruptur. Harnblasenverletzung durch Perforation oder Ruptur (urologielehrbuch.de) (Zugriff am 25. November 2022).