Typhus (Enterisches Fieber)

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Am häufigsten in Ländern mit unzureichenden hygienischen Bedingungen:
  • Süd-, Zentral- und Südostasien
  • Südafrika
• Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) weltweit:
  • Inzidenz: 11–21 Mio. Fälle/Jahr
  • Todesfälle: 128.000–161.000 Todesfälle/Jahr
• Die Inzidenz in entwickelten Ländern ist deutlich geringer und die verzeichneten Fälle sind meist aus anderen Ländern importiert.
• Die Inzidenz in Deutschland liegt bei ca. 50–100 Fällen/Jahr. Diese gemeldeten Fälle sind fast ausschließlich importiert.

Ätiologie

• Erreger: Salmonella enterica Salmonella enterica Salmonellen Serovar Typhi oder Salmonella enterica Salmonella enterica Salmonellen Serovar paratyphi (Erreger des Paratyphus)
  • Bewegliche (begeißelte), gramnegative Stäbchen
  • Gehören zur Familie der Enterobacteriaceae
  • Fakultativ anaerob, nicht sporenbildend
  • Fakultativ intrazellulär (innerhalb von Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems)
  • Produzieren schwarze Kolonien auf Leifson-Agar
  • Säurelabil (erfordern eine hohe Infektionsdosis)
  • Ausschließlich humanpathogen
  • Inkubationszeit von Typhus: ca. 3–60 Tage → je höher die Infektionsdosis, desto kürzer die Inkubationszeit (Inkubationszeit von Paratyphus: 1–10 Tage)
  • Ansteckungsdauer: 1 Woche nach Krankheitsbeginn, solange Erreger im Stuhl nachgewiesen werden können
• Prüfungstipp: Obwohl dies nicht häufig geprüft wird, können Salmonella Paratyphi Salmonella paratyphi Salmonellen der Serotypen A, B und C auch enterisches Fieber Fieber Fieber (Paratyphus) verursachen.

Pathophysiologie

Infektionsweg

• Fäkal-orale Übertragung:
  • Der Mensch ist das einzige Reservoir.
  • Übertragung hauptsächlich durch Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln → Fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch spielt eine untergeordnete Rolle.
  • Dauerausscheider*innen haben häufig eine Besiedelung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege (z. B. „Typhus-Mary“).
  • Die wichtigste Infektionsquelle stellen Dauerausscheider*innen dar.
• Der Schweregrad der Erkrankung ist abhängig von:
  • Dem infizierenden Erreger (S. Typhi oder S. Paratyphi S. paratyphi Salmonellen)
  • Der Infektionsdosis (hohe Erregerlast nötig, um die Magensäure zu überwinden)

Pathogenese

Nach Infektion mit Salmonella Typhi:

• Nach der oralen Aufnahme müssen die Bakterien die Exposition gegenüber der Magensäure überleben.
• Daraufhin adhärieren die Bakterien an M-Zellen und dringen in die Peyer-Plaques im Dünndarm Dünndarm Dünndarm ein.
• Nach der Invasion vermehren sich die Bakterien in Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems in den Peyer-Plaques, mesenterialen Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem und der Milz Milz Milz → Entzündliche Reaktion mit Hypertrophie der Peyer-Plaques und Rekrutierung von mononukleären Zellen und Lymphozyten Lymphozyten Lymphozyten
• Es kommt zur hämatogenen Ausbreitung über den Blutkreislauf und das Lymphsystem Lymphsystem Lymphsystem. Dies verursacht eine:
  • Lokalisierte Infektion des Lymphgewebes und des Dünndarms
  • Bakteriämie und generalisierte Infektionskrankheit
• Die Erreger zirkulieren über die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege im Verdauungstrakt und werden entweder ausgeschieden oder wieder über die Peyer-Plaques aufgenommen.

Klinik

Eine Infektion mit S. Typhi führt zu Typhus (auch enterisches Fieber Fieber Fieber genannt). Typhus ist eine schwere zyklische, systemische Infektionskrankheit, die je nach Stadium mit Fieber Fieber Fieber und Bauchschmerzen einhergeht. Der klinische Verlauf bei Paratyphus ist ähnlich, jedoch meist leichter ausgeprägt als bei Typhus. Eine überstandene Typhus-Erkrankung hinterlässt eine Immunität, die etwa ein Jahr anhält. Jedoch kann sie durch eine hohe Infektionsdosis jederzeit durchbrochen werden.

Die Inkubationszeit beträgt 3–60 Tage.

Diagnostik

Bei jeder hochfieberhaften Erkrankung ohne infektiösen Fokus, die länger als 4 Tage andauert, sollte an Typhus gedacht werden. In diesem Fall sollte immer eine Reiseanamnese erfolgen. Die Diagnosestellung erfolgt durch einen direkten Erregernachweis.

• Erregernachweis durch Blut- und Stuhlkulturen:
  • Der sicherste Erregernachweis gelingt mittels Blutkulturen, die in 50–70 % der Fälle bereits während des Stadiums incrementi positiv sind.
  • Stuhlkulturen sind in 75 % der Fälle in der 2. bis 3. Erkrankungswoche positiv.
  • Die Erreger können auch anhand von Harn, Knochenmark Knochenmark Knochenmark: Zusammensetzung und Hämatopoese oder Duodenalsekret nachgewiesen werden.
• Antikörpernachweis (geringere Sensitivität und Spezifität im Vergleich zum direkten Erregernachweis, eher ungeeignet zur Diagnostik)
• Ein Blutbild kann Hinweise auf eine Typhus-Erkrankung geben:
  • Leukopenie
  • Eosinopenie
  • Linksverschiebung des Blutbildes

Therapie und Prävention

Therapie

• Erstlinienbehandlung: Antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen (Mittel der ersten Wahl: Ciprofloxacin)
• Bei Verdacht auf eine Fluorchinolonresistenz: Azithromycin
• Alternativ können Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 3. Generation ( Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine) eingesetzt werden.
• Aufgrund von zunehmenden Problemen wegen Resistenzen sollte vor Beginn der Therapie eine Resistenztestung erfolgen.
• Es gibt eine namentliche Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung und Tod durch Typhus. Eine Labormeldepflicht besteht bei allen direkten Erregernachweisen.

Prävention

• Händehygiene, Lebensmittel- und Trinkwasserhygiene sind von entscheidender Bedeutung. Jede infizierte Person muss vermeiden, Essen für andere zuzubereiten.
• Für Reisende in Risikogebiete stehen 2 Impfstoffe zur Verfügung. Es gibt aber keine generelle Impfempfehlung. Beide Impfstoffe bieten nur einen begrenzten Schutz gegen Typhus und sind wirkungslos gegen Paratyphus:
  • Parenteraler Impfstoff:
    • Enthält Kapselpolysaccharid
    • Impfschutz von bis zu 3 Jahre
    • Kinder müssen über 2 Jahre alt sein.
  • Oraler Lebendimpfstoff: Schutz von 60 %

Komplikationen

Komplikationen der Typhus-Erkrankung kommen typischerweise bei einer unbehandelten Infektion im Stadium decrementi vor. Es kommt sowohl zu gastroenterologischen als auch systemischen Komplikationen, da die Typhuserreger theoretisch jedes Organ befallen können. Zu den häufigsten Komplikationen zählen:

• Darmblutungen oder Darmperforationen
• Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
• Perikarditis Perikarditis Perikarditis/ Myokarditis Myokarditis Myokarditis
• Meningitis Meningitis Meningitis
• Viszerale Abszesse
• Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis
• Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
• Kreislauf-/Nierenversagen

Bei manchen Verläufen kann es dazu kommen, dass Patient*innen lebenslang symptomlos Erreger ausscheiden, sogenannte Dauerausscheider*innen.

• Positiver Erregernachweis in Stuhl- oder Urinkulturen > 1 Jahr nach akuter Infektion:
  • Häufiger bei erwachsenen Frauen und Patient*innen mit Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis oder anderen Pathologien der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege
  • Bei 2–5 % der Patient*innen
  • Therapie: Ciprofloxacin für mindestens 1 Monat oder Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine über 2 Wochen.
• Verbunden mit einem erhöhten Risiko für ein Karzinom der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
• Patient*innen müssen vermeiden, in der Lebensmittelbranche zu arbeiten.

Differentialdiagnosen

• Amöbenabszess:
  • Häufigste extraintestinale Manifestation der Amöbiasis Amöbiasis Amöbiasis, meist an der Leber Leber Leber
  • Wie bei Typhus kann es zu Manifestationen an der Lunge Lunge Lunge: Anatomie, des Herzens und des zentralen Nervensystems (ZNS) kommen.
  • Unterschiedliches Fiebermuster
  • Kein rosafarbener papulöser Ausschlag
• Appendizitis Appendizitis Appendizitis:
  • Kann sich wie bei Typhus mit Bauchschmerzen und Fieber Fieber Fieber manifestieren
  • Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten
• Toxoplasmose Toxoplasmose Toxoplasma/Toxoplasmose:
  • Wie bei Typhus kann es zu Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Unwohlsein, Fieber Fieber Fieber, Hepatosplenomegalie und neurologischen Symptomen kommen.
  • Anamnestisch Exposition gegenüber Katzen
  • Immungeschwächte Patient*innen haben Hirnabszesse mit mehreren ringverstärkenden Läsionen in der Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)).
• Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose (TB):
  • Wie bei Typhus kann es zu Bauchschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Unwohlsein, Fieber Fieber Fieber und Gewichtsverlust kommen.
  • Die Infektion manifestiert sich typischerweise in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie, wobei eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs Kavernen und eine mediastinale oder hiläre Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie zeigt.
• Leishmaniose Leishmaniose Leishmanien/Leishmaniose:
  • Kann sich wie bei Typhus mit Hepatosplenomegalie, Fieber Fieber Fieber, Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und Anorexie manifestieren
  • Entweder Hautulzerationen oder eine klinische Vorgeschichte mit Fieberspitzen, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie bei Kontakt mit Sandmücken
• Brucellose Brucellose Brucella/Brucellose:
  • Kann sich wie bei Typhus mit Unwohlsein, Müdigkeit, Fieber Fieber Fieber, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie und Myokarditis Myokarditis Myokarditis manifestieren
  • Anamnestische Einnahme von rohen oder nicht pasteurisierten Milchprodukten oder direkter Kontakt mit infizierten Tieren (Ziegen, Schafe, Schweine usw.)
• Malaria Malaria Malaria:
  • Manifestation wie bei Typhus mit Kopfschmerzen, Unwohlsein, Bauchschmerzen und anfallsweise hohes Fieber Fieber Fieber
  • Zeitlicher Zusammenhanf mit einer Reise in ein Endemiegebiet
  • Peripherer Blutausstrich mit Schizonten, hämolytischer Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen und Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie