Tuberkulose

Überblick

Definition

Die Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit, die sich hauptsächlich in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie manifestiert, aber auch andere Organe befallen kann. Sie wird durch Bakterien des Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis Komplex (Englisches Akronym: MTBC) verursacht.

• Tuberkulose (aktive Tuberkulose, offene Tuberkulose, Tuberkuloseerkrankung, behandlungsbedürftige Tuberkulose): Krankheitszustand der Infektion
• Latente tuberkulöse Infektion (latente Tuberkulose): Infektion mit Bakterien des Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien tuberculosis Komplex ohne Vorliegen einer Tuberkulose

Epidemiologie

• Tuberkulose ist mit etwa 1,4 Millionen Todesfällen pro Jahr die tödlichste Infektionskrankheit der Welt.
• 30 % der Weltbevölkerung sind mit TB infiziert.
• 10 % der Infizierten entwickeln die aktive Form der Krankheit.
• Im Jahr 2019 erkrankten 10 Millionen Menschen an Tuberkulose.
• TB ist die häufigste Todesursache bei Patient*innen mit dem humanen Immunschwächevirus ( HIV HIV Retroviren: HIV).
• Inzidenz in Deutschland: 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner:innen
  • Zunahme der Inzidenz im Jahr 2015
  • Seit 2017 Zunahme wieder rückläufig (Rückgang von 14 % in den Jahren 2019 zu 2020)
• Regionen mit der höchsten Inzidenz von TB:
  • Südostasien
  • Afrika
  • Westpazifik
• Risikofaktoren:
  • Institutionalisierte Patient*innen
  • Intravenöser Drogenkonsum
  • HIV HIV Retroviren: HIV oder andere Ursachen einer Immunsuppression
  • Reisen in Risikogebiete

Pathophysiologie

Der M. tuberculosis Komplex ist eine Gruppe von Mykobakterien, die eine TB bei Menschen oder anderen Tieren verursachen.

Hauptarten:

• M. tuberkulose
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti

Eigenschaften:

• Säurefest:
  • Entsteht durch die Mykolsäureschicht
  • Lassen sich nach anfärben nicht mit Säure wieder entfärben
• Gramfärbung:
  • Kann normalerweise die wachsartige Zellwand von MTBC nicht durchdringen
  • Zellwandaufbau gleicht den grampositiven Bakterien
• Langsam wachsend
• Aerob
• Stäbchen
• Unbeweglich

Virulenzfaktoren:

• Zellwand:
  • Hauptbestandteil: Mykolsäure
  • Mykolsäure ist an Glykolipide gebunden.
  • Glykolipide verursachen in der Mikroskopie das „Cord-Phänomen“ (entspricht der Granulombildung).
• Sulfatide und Trehalosedimycolat: lösen Toxizität aus
• Lipoarabinomannan (LAM): induziert Zytokine
• Verhinderung der Fusion von Phagosom und Lysosom, der Phagosom-Ansäuerung

Übertragung:

• Aerogen
• Durch Patient*innen mit aktiver TB

Pathogenese

• Inhalation von Aerosoltröpfchen
• Tröpfchen werden in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie abgelagert
• 3 mögliche Ergebnisse:
  • Beseitigung der Bakterien durch den Körper
  • Primärtuberkulose
  • Latente Infektion (klinische Erkrankung kann viele Jahre später auftreten)

Primärtuberkulose:

• Vermehrung von Bakterien in alveolären Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
• Von Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems produzierte Zytokine ziehen andere phagozytische Zellen an.
• Es bildet sich ein Tuberkel (granulomatöse Struktur).
• Tuberkel dehnt sich zum Lungenparenchym aus → Ghon-Komplex
• Bakterien können sich dann auf Lymphknoten Lymphknoten Lymphsystem ausbreiten → Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
• Ghon-Komplex + Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie/Verkalkung → Ranke-Komplex
• Wird die Ausbreitung nicht durch die Immunzellen kontrolliert, kann es zu einer Bakteriämie mit Aussaat in andere Organe kommen → Miliartuberkulose
• Wenn Bakterien in die Atemwege eindringen (verkäsende Granulome), werden Patient*innen ansteckend.
• Die Infektion kann zu einem chronischen Stadium mit Heilungsepisoden und anschließender Vernarbung der Läsionen fortschreiten.
• Eine spontane Eradikation ist selten.
• Abwehrreaktion ist T-Zell vermittelt

Latente Infektion:

• Ablauf:
  • Immunantwort der infizierten Person kann Infektion kontrollieren
  • Entwicklung zu einer Tuberkulose verhindert
  • Nicht alle Erreger werden eliminiert
  • Lebensfähige Tuberkuloseerreger persistieren
• Patient*innen sind klinisch gesund und nicht infektiös.
• Das Lebenszeitrisiko einer Reaktivierung beträgt 5–10 %.
• Immunsuppression ist ein eindeutiger Faktor bei der Reaktivierung.
• Risikofaktoren:
  • HIV HIV Retroviren: HIV
  • Nierenerkrankung
  • Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus
  • Steroideinnahme
  • Lymphom
  • Fortgeschrittenes Alter
  • Rauchen

Klinik

Primäretuberkulose

• Eine symptomatische Grunderkrankung entwickelt sich nur bei etwa 10 % der Infizierten.
• Fieber Fieber Fieber:
  • Häufigstes Symptom
  • Meist niedrig, kann aber bis zu 39 °C ansteigen
  • Bis zu 10 Wochen (Durchschnitt 14–21 Tage)
• Nachtschweiß
• Gewichtsverlust
• Pleuritischer Brustschmerz (in Verbindung mit einem Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss)
• Retrosternaler/interskapulärer Schmerz (aufgrund einer bronchialen Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie)
• Husten (mit Hämoptysen)
• Ermüdung
• Arthralgie
• Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis

Postprimäre TB

• Apikale Segmente der Oberlappen und superiore Segmente der Unterlappen sind am häufigsten betroffen, wahrscheinlich aus folgenden Gründen:
  • Erhöhter Sauerstoffgehalt
  • Schlechte Lymphdrainage
• Die Symptome treten allmählich auf (kann 2–3 Jahre lang nicht diagnostiziert werden)
  • Fieber Fieber Fieber:
    • Steigt mit fortgeschrittenerer Erkrankung
    • Klassischer Fieberverlauf: Höchste Werte am Nachmittag, kein Fieber Fieber Fieber nachts und am frühen Morgen
  • Nachtschweiß
  • Husten:
    • Zuerst mild, sich allmählich verschlechtern
    • Anfangs nur morgens
    • Wird mit fortschreitender Krankheit produktiver (grünlich-gelber Auswurf)
    • Nächtlicher Husten und Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse: fortgeschrittene Erkrankung
  • Bei Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Ergüsse: Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) (selten)
  • Anorexie, Unwohlsein
  • Geschwüre: Mund, Zunge Zunge Mundhöhle: Lippen und Zunge, Kehlkopf Kehlkopf Larynx (Kehlkopf) und Speiseröhre Speiseröhre Ösophagus (Speiseröhre) (infektiöse abgesonderte Sekrete)

Extrapulmonale TB und Miliartuberkulose

• Kann sich im Verlauf entwickeln
• In bis zu 15–20 % der aktiven Fälle
• Am häufigsten bei Kindern und immungeschwächten Personen
• Extrapulmonale Manifestationen (kann jedes Organsystem betreffen):
  • Urogenitale Tuberkulose
  • Hauttuberkulose
  • Kehlkopftuberkulose
  • Knochentuberkulose
  • Darmtuberkulose
  • Pleuritis Pleuritis Pleuritis tuberculosa
  • Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
  • Meningitis Meningitis Meningitis
  • Spondylitis tuberculosa (Morbus Pott, TB-Infektion von> 1 Wirbel)
  • Konstriktive Perikarditis Perikarditis Perikarditis (Panzerherz)
  • Lupus vulgaris (rötlich-braune Knötchen, die normalerweise im Gesicht um Nase Nase Anatomie der Nase, Augenlider, Lippen, Wangen, Ohren und Hals erscheinen)
  • Skrofulose (zervikale Lymphadenitis)
  • Sterile Pyurie Pyurie Harnwegsinfektion
• Miliartuberkulose:
  • Massive Ausbreitung der Infektion durch Blut und Lymphgefäße (h#matogene Generalisation)
  • Kleine granulomatöse Läsionen mehrere Organe
  • Direkt aus einer Primärtuberkulose oder erst Jahre später
• Landouzy-Sepsis:
  • Fulminante septische Verlaufsform
  • Sehr selten

Diagnostik

• Besteht aus:
  • Erregernachweis (einschließlich Resistenzbestimmung)
  • Organbezogene Bildgebung
  • Labordiagnostik
  • HIV HIV Retroviren: HIV und Hepatitis-Serologie erwägen
• Vor Beginn der Therapie wichtig
• Meldepflichtig

Anamnese

• Reisen in Endemiegebiete
• Exposition gegenüber Personen mit bekannter oder vermuteter aktiver TB
• HIV HIV Retroviren: HIV oder andere Immunsuppression
• Arbeiten im Gesundheitswesen
• Leben in einem Obdachlosenheim oder einer Justizvollzugsanstalt
• Begleitmedikation
• Alkohol- und Drogenanamnese
• Risikofaktoren für resistente Tuberkulose abfragen:
  • Herkunft
  • Vorbehandlung
  • Kontakt zu Risikogruppen

Körperliche Untersuchung

• Befunde oft unspezifisch
• Lungen:
  • Gedämpfter Klopfschall (bei Pleuraergüssen)
  • Knistern bei der Auskultation
  • Ferne hohle Atemgeräusche
• Extrapulmonal (je nach Organbeteiligung):
  • Zervikale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Hepatomegalie/ Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie
  • Aszites Aszites Aszites, Gelbsucht
  • Meningismus
  • Hautveränderungen (Lupus vulgaris)

Bildgebende Verfahren

• Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:
  • Kann bei Primärtuberkulose unauffällig sein
  • Hiläre Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Ghon-Komplex: vergrößerte Hiluslymphknoten + lokale Schattenbildung
  • Pleuraergüsse
  • Postprimäre TB:
    • Simon-Foci (kalzifizierte kleine Narbe durch Primärinfektion)
    • Konsolidierung in Lungenoberlappen und oberen Segmenten der unteren Lappen („Simon’sche Spitzenherde“)
    • Hohlräume mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel
• Computertomografie:
  • Sensitiver als Röntgen Röntgen Röntgen Thorax
  • Bei komplexen Differenzialdiagnosen oder unklarem Röntgenbefund

Erregernachweis

• Kombination aus mikroskopischen, kulturellen und molekularbiologischen Verfahren (alleiniger Nachweis von säurefesten Stäbchen in ausreichend)
• Nachweis aus Sputum (erstes Morgensputum nach Abhusten), Bronchoskopisch gewonnenes Bronchialsekret, Magensaft, Urin (Morgenurin) oder Gewebeproben
• Verfahren (alle drei müssen zum Erregernachweise durchgeführt werden):
  • Mikroskopie: Nachweis säurefester Stäbchen (Cord-Phänomen)
  • Anzucht:
    • Z. B. auf Löwenstein-Jensen-Agar (Dauer ca. 6 Wochen)
    • Wichtig für Antibiogramm
  • PCR:
    • Ermöglicht Differenzierung zwischen den Erregern
    • Best etablierteste PCR
• Tuberkulin-Hauttest (THT) und Interferon-gamma Release Assay (IGRA) nur ergänzend anwendbar (reichen nicht zur Diagnose):
  • Zeigen die T-Zell-Reaktion
  • Diagnostik einer latenten Infektion: positiver THT oder IGRA ohne Vorliegen einer Tuberkulose
  • THT:
    • Intradermale Injektion von Tuberkulin-Antigen
    • Kann aktive oder latente Infektionen erkennen
    • Ausbreitung nach 48–72 Stunden messen; positiv, wenn:
      • > 5 mm bei Patient*innen mit HIV HIV Retroviren: HIV, Immunsuppression oder kürzlichem Kontakt mit TB
      • > 10 mm bei Patient*innen aus Hochrisikoländern, IV-Drogenkonsumenten, Medizin- und Laborpersonal
      • > 15 mm bei Patient*innen ohne bekannte Risikofaktoren für TB
  • IGRA: keine Unterscheidung zwischen aktiver und inaktiver TB

Therapie

Pharmakologische Therapie

• Die wichtigste Säule der Behandlung sind antimykobakterielle Medikamente.
• In der Regel 2 Behandlungsphasen: Initialphase und Kontinuitätsphase
• Compliance: Anwendung einer „Directly Observed Therapy“ (DOT):
  • Patient*innen erhalten Medikamente in einer ambulanten Einrichtung (mit medizinisch geschulten Personal)
  • Verbessert die Compliance und die Therapieerfolge
• Therapiedauer: mind. 6 Monate
• Nach Resistenztestung im Antibiogramm ggf. Anpassung der Therapie
• Nach Therapieunterbrechung länger als 2 Monate, beginnt die Therapie von vorne.

Standardtherapieschema

• Bei extrapulmonaler Manifestation: gleiches Standardtherapieschema mit anderen Zeitintervallen abhängig vom Organsystem (siehe dazu die detaillierten Leitlinien)
• Bei latenter Infektion ist die Einleitung einer präventiven Therapie eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung.
• Rifapentin in Deutschland zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung noch nicht zugelassen (wird in der präventiven Therapie eingesetzt)
• Bei EMB-Gabe augenärztliche Kontrolle in 4-wöchigen Abständen (Gefahr einer retrobulbären Neuritis)
• Während der Therapie erfolgen mikrobiologische Verlaufskontrollen.
• Verlaufkontrolle der Röntgenaufnahme des Thorax nach 8 Wochen (bei extrapumlonaler Manifestation entsprechendes bildgebendes Verfahren)
• Laborkontrollen unter der Therapie (besondere Beachtung der Leberwerte bei hepatischen Vorerkrankungen)
• Beachtung der additiven Hepatotoxizität von INH, RMP, PZA

Prävention

• Screening für Personen mit hohem Risiko
• Isolierung von Personen mit aktiver TB
• BCG-Impfstoff wird in Deutschland seit 1998 nicht mehr von der STIKO empfohlen!

Prognose

• Die Behandlung mit antimykobakteriellen Medikamenten ist weltweit zu 85 % erfolgreich.
• 15 % Sterblichkeitsrate weltweit

Differentialdiagnosen

• Chronische Bronchitis: eine Form der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)), die mit Entzündungen und Schwellungen der Atemwege einhergeht, die zu produktivem Husten führen (> 3 Monate im Jahr bei > 2 aufeinanderfolgende Jahre). Die Diagnose wird durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Lungenfunktionstests gestellt. Die Behandlung umfasst Bronchodilatatoren Bronchodilatatoren Asthma-Medikamente und Steroide.
• Atypische Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung): eine Form der Lungeninfektion, die typischerweise langsam beginnt und nicht die typischen Symptome und Untersuchungsbefunde einer Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) zeigt. Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und einer Bildgebung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie gestellt. Eine atypische Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) wird in der Regel mit Antibiotika behandelt.
• M. avium -Komplex (MAC)-Infektion: eine AIDS-definierende Erkrankung. Der Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien avium -Komplex ist eine opportunistische Infektion, die durch nichttuberkulöse Mykobakterienarten verursacht wird und typischerweise immungeschwächte Patient*innen betrifft. Die Erkrankung manifestiert sich mit Fieber Fieber Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö). Die Behandlung umfasst Antibiotika ( Makrolide Makrolide Makrolide und Ketolide und Ethambutol).
• Lungenmykosen: Pilzerkrankungen, die in der Regel durch opportunistische Krankheitserreger verursacht werden, die Patient*innen mit Immunschwäche infizieren (Candidiasis, Kryptokokkose und Aspergillose Aspergillose Aspergillus/Aspergillose). Symptome können Husten, Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Fieber Fieber Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit sein. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren und histologische Untersuchung gestellt. Die Behandlung umfasst systemische, antimykotische Medikamente.
• Bronchialkarzinom: ist eine maligne Erkrankung des Bronchialsystems. Präsentiert sich häufig mit Husten, Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse und konstitutionellen Symptomen. Die Diagnose wird durch Bildgebung und Biopsie gestellt. Die Behandlung hängt vom Stadium ab und umfasst chirurgische Resektion, adjuvante Bestrahlung und Chemotherapie.
• Granulomatöse Erkrankungen:
  • Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose: eine chronische entzündliche Erkrankung, die durch die Bildung von nicht verkäsenden Granulomen gekennzeichnet ist und typischerweise in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie und seltener in der Leber Leber Leber, den Augen und der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion auftritt. Die pulmonale Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose zeigt sich mit Husten, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen und konstitutionellen Symptomen. Die endgültige Diagnose wird durch die Histologie gestellt. Einige Fälle verlaufen selbstlimitierend, während andere mit Steroiden und Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva behandelt werden.
  • Pneumokoniose Pneumokoniose Pneumokoniose: eine Berufskrankheit, die zu der Gruppe der restriktiven interstitiellen Lungenerkrankungen gehört und durch das Einatmen von giftigem Staub verursacht werden. Sie präsentiert sich mit Husten und fortschreitender Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Bildgebung und Histologie sichern die Diagnose.
  • Histoplasmose Histoplasmose Histoplasmose/Histoplasma capsulatum: eine durch den Pilz Histoplasma Histoplasma Histoplasmose/Histoplasma capsulatum capsulatum verursachte Infektion. Sie präsentiert sich mit Symptomen einer Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung) und kann bei immungeschwächten Personen auch eine diffuse systemische Infektion verursachen. Die Diagnose wird histologisch gestellt. Die Behandlung umfasst antimykotische Medikamente.