Stevens-Johnson-Syndrom

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) ist eine kutane, immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion, die häufig durch Medikamente, einschließlich Antiepileptika und Antibiotika, ausgelöst wird. Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) wird als Maximalverlauf der Erkrankung angesehen, basierend auf der betroffenen Körperoberfläche (BSA). Das Stevens-Johnson-Syndrom ist durch eine Keratinozytennekrose und eine Trennung der Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion von der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion gekennzeichnet. Die Patienten stellen sich mit einem grippeähnlichen Prodrom vor, gefolgt von kutanen Blasen und Schorfbildungen im Gesicht, Brustkorb und den Schleimhäuten. Das Stevens-Johnson-Syndrom gilt als medizinischer Notfall und die Therapie ist weitgehend supportiv. Das Absetzen der Medikamente, die als Auslöser infrage kommen, ist dringend erforderlich. Die Überwachung und Behandlung einer potenziellen Superinfektion ist aufgrund des hohen Risikos eines damit verbundenen Todes bei diesen Patient*innen unerlässlich.

Aktualisiert: 16.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Klassifikation

  • Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) sind schwere mukokutane Reaktionen.
  • Als Fortsetzung der gleichen Krankheit betrachtet
  • Klassifiziert nach dem Prozentsatz der Körperoberfläche, der von Blasen, Erosionen und Hautablösung betroffen ist:
Tabelle: Klassifizierung der Untertypen nach dem Anteil der betroffenen Körperoberfläche
Untertyp Anteil der betroffenen Körperoberfläche

Stevens-Johnson-Syndrom

10 %

Überlappende SJS/TEN

10‒30 %

Toxische epidermale Nekrolyse

30 %


SJS: Stevens-Johnson-Syndrom
TEN: toxische epidermale Nekrolyse

Epidemiologie

  • Inzidenz:
    • Weniger als 1 Fall pro 1 Million Einwohner pro Jahr
    • Höher bei Patient*innen mit HIV HIV Retroviren: HIV und aktivem Krebs
    • SJS ist häufiger.
  • Letalität:
    • SJS: 10 %
    • TEN: 50 %
  • Bei Frauen häufiger als bei Männern, mit einem Verhältnis von 2:1
  • Kann in jedem Alter auftreten

Ätiologie

  • Medikamente
    • Ungefähr 70 % der Fälle
    • Tritt innerhalb von 8 Wochen nach Einsetzen der Medikation auf
  • Infektionen
    • Zweithäufigster Auslöser
    • Häufige Ursache bei Kindern
  • Idiopathisch
    • > 1 / 3 der Fälle
  • Genetik Genetik Grundbegriffe der Genetik
    • Einige HLA-Typen sind mit einem erhöhten Risiko verbunden.
  • Andere Risikofaktoren
    • Malignität
    • Lupus
    • UV-Lichtreiz
    • Strahlentherapie

In der folgenden Tabelle sind die häufigsten medikamentösen und infektiösen Ursachen für SJS/TEN aufgeführt:

Tabelle: Häufigste medikamentöse und infektiöse Ursachen für SJS/TEN
Typen Beispiele

Medikamente

Antiepileptika

Lamotrigin Lamotrigin Antikonvulsiva der zweiten Generation, Phenobarbital, Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation, Valproat, Phenytoin Phenytoin Antikonvulsiva der ersten Generation

Sulfonamide Sulfonamide Sulfonamide und Trimethoprim

Cotrimoxazol, Sulfasalazin

Andere Antibiotika

Aminopenicilline, Fluorchinolone Fluorchinolone Fluorchinolone, Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine

NSAR

Meloxicam, Piroxicam

Antiretrovirale Medikamente

Nevirapin

Sonstige

Allopurinol Allopurinol Medikamente zur Behandlung von Gicht, Chlormezanon

Infektionen

Viral

Herpes-simplex-Virus, HIV HIV Retroviren: HIV, Coxsackie-Virus, Hepatitis, Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza, Mumps Mumps Mumps-Virus/Mumps, Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus Epstein-Barr-Virus, Enteroviren

Bakterien

Beta-hämolytische Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A, Brucellose Brucellose Brucella/Brucellose, Mykobakterien, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsien Rickettsien Rickettsia, Tularämie
NSARs: Nichtsteroidale Antirheumatika

Pathogenese

Der genaue Mechanismus ist unbekannt, aber es gibt mehrere Thesen:

  1. Medikamentöses oder infektiöses Antigen im Hautgewebe → stimuliert zytotoxische T-Zellen T-Zellen T-Zellen, natürliche Killer-T-Zellen (NKT) und natürliche Killer-(NK)-Zellen → Freisetzung von Granulysin → Untergang von Keratinozyten
  2. Apoptose von Keratinozyten → epidermale Trennung von der Dermis Dermis Haut: Aufbau und Funktion → charakteristische Hautablösung von SJS/TEN
  3. Absterbende Zellen und Nekrose → ↑ Antigenbelastung → triggert T-Zellen T-Zellen T-Zellen, die Entzündungsreaktion fortzusetzen → Entwicklung von flüssigkeitsgefüllten Blasen

Diese Beeinträchtigung der Hautintegrität kann zu Folgendem führen:

Pathophysiologie bei Stevens-Johnson-Syndrom und toxischer epidermaler Nekrolyse

Schema, das zeigt, wie ein Peptidantigen (in diesem Fall von einem Arzneimittel), das Keratinozyten präsentiert wird, eine zytotoxische Entzündungsreaktion auslösen kann, die zur Freisetzung von Granulysin, Apoptose und Nekrose von Keratinozyten, Ablösung der Epidermis und Blasenbildung bei SJS und TEN führt.

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Klinik

Klinische Manifestationen

Prodrom:

Akute Phase:

  • 1‒3 Tage nach dem Prodrom
  • Hält 8‒12 Tage
  • Hautläsionen
    • Beginnen als schlecht definierte, verwachsene Makulae mit purpurischen Zentren oder diffusem Erythem
      • Auf Gesicht und Brustkorb beginnend, dann symmetrische Verteilung
      • Typischerweise werden Kopfhaut, Handflächen und Fußsohlen geschont
      • Berührungsempfindlich
    • Bläschen und Blasen bilden sich mit fortschreitender Krankheit
    • Die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion beginnt sich innerhalb von Tagen abzulösen
    • Nikolsky-Phänomen: Ausdehnung der Hautablösung durch Druckausübung
  • Schleimhautläsionen
    • In etwa 90 % der Fälle
    • Umfasst orale, pharyngeale, okuläre und urogenitale Erosionen

Komplikationen

Diagnostik

Die Diagnose ist klinisch, basierend auf Anamnese und körperlichen Untersuchungsbefunden.

  • Hautbiopsie
    • Für die Diagnose nicht erforderlich, kann aber andere Erkrankungen bestätigen und ausschließen
    • Die Keratinozytennekrose ist der charakteristische Befund.
    • Lymphozytäre entzündliche Infiltration
    • Die direkte Immunfluoreszenz ist negativ.
  • Ergänzende Untersuchungen
Curcumin bei Stevens-Johnsons-Syndrom Täter oder Zuschauer1

Histopathologie einer Hautbiopsie eines Patienten mit SJS/TEN mit charakteristischer epidermaler Ablösung und Lymphozyteninfiltration in der Dermis

Bild : „SKin biopsy with epidermal detachment and lymphocyte infiltration in the dermis“ von Irani C, Haddad F, Maalouly G, Nemnoum R. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

  • Sofortige stationäre Einweisung
    • Patient*innen benötigen in der Regel eine Intensivstation oder eine Verbrennungseinheit.
    • Der SCORTEN-Score (Score der toxischen epidermalen Nekrolyse) wird berechnet, um den Schweregrad, die Prognose und den geeigneten Behandlungsrahmen zu bestimmen (siehe Tabelle unten).
  • Absetzen der Medikamente, die als Auslöser infrage kommen
  • Supportive Therapie:
    • Wundversorgung
      • Debridement
      • Feuchtigkeitscremes
      • Antibakterielle Salben
    • Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement
    • Ernährungsunterstützung
      • Parenterale Ernährung für Menschen mit Dysphagie Dysphagie Dysphagie und Odynophagie
      • Umstellung auf orale Nahrung bei Verträglichkeit
    • Augenpflege
      • Augenärztliche Beratung
      • Kortikosteroide und antibiotische Augentropfen
      • Tränenersatzmittel zur Befeuchtung
    • Kontrolle der Körpertemperatur
    • Schmerzkontrolle
    • Überwachung und Behandlung von Superinfektionen
      • Bakterien- und Pilzkulturen von Blut, Wunden und Schleimhautläsionen
      • Geeignete Antibiotika und Antimykotika, falls erforderlich
    • Aufklärung über die künftige Vermeidung entsprechender Arzneimittel, einschließlich eng verwandter Wirkstoffe
  • Umstrittene Behandlungen:
    • Cyclosporin
    • Systemische Kortikosteroide
    • Plasmapharese
    • Intravenöses Immunglobulin (IVIG)
Tabelle: SCORTEN-Score
Prognosefaktoren Score

Alter ≥ 40 Jahre

1

Maligne Erkrankung vorhanden

1

≥ 10 % der Körperoberfläche betroffen

1

Tachykardie ≥ 120/min

1

Serumharnstoff > 10 mmol/l

1

Serumglukose > 14 mmol/l

1

Serumbicarbonat <20 mmol/l

1

Der SCORTEN-Score wird zur Bestimmung des Schweregrads, der Prognose und der geeigneten Behandlungsform bei SJS/TEN-Patienten verwendet.

  • Score 0‒1: 94 % Überleben, kann auf nicht spezialisierten Stationen behandelt werden
  • Score 2: 87 % Überleben, sollte auf eine Intensivstation, eine Verbrennungsstation oder eine spezialisierte Dermatologiestation verlegt werden
  • Score 3: 53 % Überleben, sollte auf eine Intensivstation, eine Verbrennungsstation oder eine spezialisierte Dermatologiestation verlegt werden
  • Score 4: 25 % Überleben, sollte auf eine Intensivstation, eine Verbrennungsstation oder eine spezialisierte Dermatologiestation verlegt werden
  • Score 5‒7: 17 % Überleben, sollte auf eine Intensivstation, eine Verbrennungsstation oder eine spezialisierte Dermatologiestation verlegt werden

Differentialdiagnosen

  • Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme Erythema exsudativum multiforme (EEM) : ein akuter, immunvermittelter Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme mit typischen zielscheibenförmigen Läsionen; kann von systemischen Symptomen und Schleimhautbefall begleitet sein. Ätiologisch ist die Erkrankung normalerweise auf eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus zurückzuführen, im Gegensatz zu SJS/TEN, das normalerweise durch ein Medikament verursacht wird. Die Diagnose erfolgt klinisch und grenzt diese Erkrankung von SJS ab. Die Behandlung umfasst supportive Therapie.
  • Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom (SSSS): Präsentiert sich mit einem schmerzhaften, abschuppenden Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, insbesondere um Nase Nase Anatomie der Nase, Mund und Anus. Der Zustand resultiert aus einem Staphylokokken-Toxin und wird normalerweise bei Kindern beobachtet. Im Gegensatz zu SJS/TEN besteht keine Schleimhautbeteiligung. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Bakterienkulturen bestätigt. Eine Biopsie zeigt eine nicht entzündliche, oberflächliche Aufspaltung der Epidermis Epidermis Haut: Aufbau und Funktion. Die Behandlung umfasst Antibiotika, Wundversorgung und unterstützende Pflege.

Quellen

  1. High, W.A. (2019). Stevens-Johsnon syndrome and toxic epidermal necrolysis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. In Corona, R. (Ed.), Uptodate. Zugriff am 7. November 2020, von https://www.uptodate.com/contents/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. High, W.A. (2020). Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. In Corona, R. (Ed.), Uptodate. Zugriff am 7. November 2020, von https://www.uptodate.com/contents/stevens-johnson-syndrome-and-toxic-epidermal-necrolysis-management-prognosis-and-long-term-sequelae
  3. Benedetti, J. (2020). Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN). MSD Manual Professional Edition. Zugriff am 7. November 2020, von https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/hypersensitivity-and-inflammatory-skin-disorders/stevens-johnson-syndrome-sjs-and-toxic-epidermal-necrolysis-ten
  4. Foster, C.S, Ba-Abbad, R., Letko, E., and Parillo, S.J. (2019). Stevens-Johnson syndrome. In Dahl, A.A. (Ed.), Medscape. Zugriff am 7. November 2020, von https://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview
  5. Braun-Falco et al.: Dermatologie und Venerologie. 5. Auflage Springer 2005, ISBN: 978-3-540-26624-2.
  6. Moll, Jung: Duale Reihe Dermatologie. 6. Auflage Thieme 2005, ISBN: 978-3-131-26686-6.