Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität

Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität sind eine häufige Berufsverletzung und treten auch bei Freizeitsportlern auf. Davon betroffen sind der N. axillaris, der N. musculocutaneus, der N. medianus, der N. ulnaris oder der N. radialis. Die häufigsten Ursachen für diese Verletzungen sind Überbeanspruchung, Kompression oder Einklemmung des Nervs und Nerventrauma; des Weiteren können Schädigungen durch degenerative oder demyelinisierende Prozesse, Strahlentherapie und Raumforderungen vorliegen. Die Klinik mit jeweiligen motorischen und/oder sensorischen Defiziten hängt vom betroffenen Nerven ab. Dadurch wird die Diagnose vorrangig klinisch gestellt und zusätzlich durch neurophysiologische und bildgebenden Verfahren bestätigt. Die Behandlung ist in den meisten Fällen konservativ, gelegentlich kann aber ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.

Aktualisiert: 16.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Anatomie

Der Plexus brachialis Brachialis Arm ist ein Nervengeflecht, aus dem alle motorischen und sensorischen Nerven der oberen Extremität hervorgehen. Dieser wird von den Nervenwurzeln der Segmente C5 bis Th1 gebildet. Im Verlauf wird der Plexus brachialis Brachialis Arm in verschiedene Abschnitte eingeteilt:

  • Trunci:
    • Truncus superior: gebildet von den Wurzeln C5 und C6
    • Truncus medius: gebildet von der Wurzel C7
    • Truncus inferior: gebildet von den Wurzeln C8 und Th1
  • Fasciculi und daraus entspringende periphere Nerven:
    • Fasciculus lateralis (aus den Trunci superior und medius):
      • N. musculocutaneus
      • N. medianus
      • N. pectoralis lateralis
    • Fascisculus posterior (aus allen drei Trunci):
      • N. axillaris
      • N. radialis
      • N. thoracodorsalis
    • Fasciculus medialis (aus dem Truncus inferior):
      • N. medianus
      • N. ulnaris
      • N. cutaneus antebrachii med.
      • N. cutaneus brachii med.
      • N. pectoralis medialis
  • Weitere periphere Nerven:
    • N. suprascapularis: gebildet aus den Wurzeln C4, C5 und C6
    • N. dorsalis scapulae: gebildet aus den Wurzeln C4 und C5
    • N. thoracicus longus: gebildet aus den Wurzeln C5, C6 und C7
    • Nn. subscapulares: gebildet aus den Wurzeln C5 und C6

Klassifikation

Schema von Sunderland mit 5 Schweregraden:

  • Grad I:
    • Minimale Veränderungen mit erhaltener Kontinuität → Neuropraxie
    • Schädigung der Myelinscheide ohne Beteiligung des Axons
    • Verbesserung der Symptome innerhalb weniger Tage
  • Grad II:
    • Schwerer Grad der Läsion mit Unterbrechung des Axons, aber erhaltener Kontinuität → Axonotmesis
    • Endoneurium intakt
    • Regeneration möglich, aber durchaus Monate lang
  • Grad III:
    • Axonotmesis mit unterbrochenem Endoneurium
    • Perineurium intakt
  • Grad IV:
    • Axonotmesis mit zusätzlich unterbrochenem Perineurium
  • Grad V:
    • Schwerste Form der neuronalen Verletzung
    • Vollständige Unterbrechung des Axons → Neurotmesis
    • Klinische Erholung unwahrscheinlich
Sunderland classification of nerve injuries

Schema von Sunderland

Bild von Lecturio

Pathophysiologie

Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität sind eine häufige Berufsverletzung, die auch bei Freizeitsportlern auftreten kann. An der Nervenschädigung sind mehrere Mechanismen beteiligt.

  • Verletzung durch Überbeanspruchung:
  • Kompressionsverletzung:
    • Häufiges Auftreten bei Kontaktsportarten
    • Im Zusammenhang mit einer Nerveneinklemmung:
    • Folge: fokale Demyelinisierung an der Kompressionsstelle ohne axonale Schädigung
    • Kompression → Nervenischämie → Demyelinisierung → Degeneration
  • Durchtrennung:
    • Tritt bei schwerem Trauma auf → vollständige Durchtrennung des Axons des Nervs
    • Vollständiger Verlust der sensorischen und motorischen Reaktionen
    • Variabler Grad der klinischen Erholung mit Regeneration
  • Nervenischämie/-infarkt:
    • Ischämie aufgrund von Arteriosklerose → Verschluss kleiner intraneuraler Gefäße bei:
    • Auftreten eines Nerveninfarkts bei einer Vaskulitis → axonales Verletzungsmuster → Degneration des gesamten distalen Nervensegments innerhalb weniger Tage
    • Keine Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit
    • Regeneration:
      • Förderung der Proliferation von Schwann-Zellen durch Wachstumsfaktoren
      • Produktion neurotropher Faktoren durch Schwann-Zellen in der Myelinscheide entscheidend für die axonale Regeneration
  • Infektion durch verschiedene virale, mikrobielle und parasitäre Erreger:
  • Stoffwechselstörungen:
  • Medikamente:
    • Chemotherapie
    • Antibiotika
  • Malignität: direkte Nerveninvasion durch Tumorzellen

Läsion des N. axillaris

Der N. axillaris versorgt den Bereich über der lateralen Schulter sensibel und innerviert den M. deltoideus für die Schulterabduktion und den M. teres minor für die Außenrotation.

  • Ätiologie:
    • Trauma:
      • Schulterluxation
      • Subkapitale Humerusfrakturen des Collum chirurgicum
    • Kompression:
      • Schlafposition: in Bauchlage mit über dem Kopf erhobenen Armen
      • Lagerung der Person unter Vollnarkose
      • Hypertrophie der Muskeln, welche die laterale Achsellücke begrenzen (z. B. bei Gewichthebern)
      • Kompression in der Achselhöhle durch unsachgemäßen Gebrauch von Krücken
  • Klinik:
    • Inspektion: Atrophie des M. deltoideus → Verlust der abgerundeten Schulterkontur
    • Sensibilitätsverlust: laterale Schulterregion
    • Motorische Schwäche:
      • Verlust der Abduktion über 60 Grad
      • Variable Ausprägung; selten schwere Ausfälle, da andere Muskeln bei der Schulterabduktion und Außenrotation mitwirken
  • Diagnostik: Elektromyografie (EMG) und Elektroneurografie (ENG) (Nervenleitungsgeschwindigkeit)
  • Therapie:
    • Konservativ:
      • Physiotherapie und Training zur Erhaltung der Bewegungsfreiheit
      • Genesung: in der Regel innerhalb von 3-4 Monaten bei inkompletter Nervenverletzung
    • Chirurgischer Eingriff bei ausbleibender Genesung im Rahmen einer konservativen Behandlung:
      • Nerventransplantation
      • Neurolyse
      • Direkte Implantation eines Nerventransplantats in einen denervierten Muskel
Posterior view of the proximal end of the humerus

Darstellung des Collum chirurgicum am proximalen Humerus als, eine häufige Frakturlokalisation:
Gefahr der Verletzung des N. axillaris und /oder der A. circumflexa humeri posterior

Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Läsion des N. musculocutaneus

Der N. musculocutaneus entspringt dem Fasciculus lateralis des Plexus brachialis Brachialis Arm und enthält Fasern der Nervenwurzeln C5, C6 und C7. Der M. coracobrachialis, der M. biceps brachii und der M. brachialis Brachialis Arm werden durch diesen innerviert. Der laterale Unterarm Unterarm Unterarm wird über den Endast N. cutaneus antebrachii lateralis sensibel versorgt.

  • Ätiologie:
    • Direktes Trauma im Bereich der Ellenbeuge Ellenbeuge Ellenbeuge (Fossa cubitalis) (Injektionen, paravenöse Infusion)
    • Schulterluxation
    • Kompressionssyndrom durch lokalen Druck
    • Fehlstellung des Arms während der Narkose
  • Klinik:
    • Schwäche der Ellenbogenflexion
    • Schwäche der Unterarmsupination
    • Sensibilitätsverlust über den lateralen Unterarm Unterarm Unterarm
  • Diagnostik:
  • Therapie:
    • Konservativ:
      • Schienung
      • Schmerzmedikation
      • Physiotherapie
    • Chirurgische Dekompression bei ausbleibender Genesung

Läsion des N. medianus

Der N. medianus innerviert die Beugemuskeln des Unterarms (mit Ausnahme des M. flexor carpi ulnaris Flexor carpi ulnaris Unterarm und des ulnaren Anteil des M. flexor digitorum profundus Flexor digitorum profundus Unterarm), die Thenarmuskulatur Thenarmuskulatur Hand und die Mm. lumbricales I-III der Hand Hand Hand. Der Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und seitliche Hälfte des 4. Fingers werden durch den N. medianus sensibel versorgt.

Ätiologie

  • Direktes Trauma an den Hand- und Ellbogengelenken
  • Suprakondyläre Humerusfraktur
  • Einklemmung am Ellenbogen zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres Pronator teres Unterarm (Pronator-teres-Syndrom)
  • Einklemmung unter dem Retinakulum flexorum ( Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom)
  • Degenerierende und demyelinisierende Erkrankungen
  • Iatrogene Schädigung
  • Chemotherapie

Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom

Durch den Karpaltunnel Karpaltunnel Karpaltunnelsyndrom, welcher durch die Handwurzelknochen Handwurzelknochen Handgelenk und dem Retinaculum flexorum gebildet wird, verlaufen die Beugesehnen und der N. medianus. Das Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine chronische Kompression des N. medianus im Verlauf des Karpaltunnels.

  • Epidemiologie:
    • Häufigstes Nervenkompressionssyndrom der oberen Extremitäten
    • Prävalenz: ca. 3 bis 5 % der Allgemeinbevölkerung
    • Jährliche Inzidenz: 3 bis 4 Fälle pro 1000 Einwohner pro Jahr
    • Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer
    • Häufigkeitsgipfel zwischen 40 und 60 Jahre
  • Risikofaktoren:
  • Klinik:
    • Schmerzen im 1., 2. und 3. Finger und der angrenzenden Handfläche
    • Thenarschwäche
    • Taubheitsgefühl und Parästhesien in den ersten 3 ½ Fingern
    • Brennender Schmerz
    • Nächtliche Verschlechterung der Symptome (Frühsymptom: alleiniger nächtlicher Schmerz)
  • Diagnostik:
    • Provokationstests:
      • Hoffmann-Tinel-Zeichen: beklopfen des volaren Handgelenks über den Verlauf des N. medianus → positiv bei Entstehung von Schmerzen und Parästhesien
      • Phalen-Zeichen: passive Flexion der Hand Hand Hand bis auf 90 Grad für etwa 60 Sekunden → positiv bei Entstehung von Schmerzen und Parästhesien
      • Kompressionstest: Druck über das Ligamentum carpale transversum
    • Überprüfung der Motorik:
      • Abduktions- und Oppositionsschwäche des Daumens
      • Flaschenzeichen: keine vollständige Umfassung eines Objekts möglich
    • Elektrophysiologische Diagnostik: EMG/ ENG
  • Therapie:
    • Konservativ:
    • Chirurgische Entlastung des Retinaculum flexorum

Pronator-Teres-Syndrom

  • Klinik:
  • Diagnostik: EMG/ ENG
  • Therapie:
    • Schmerzmedikation
    • Kortikosteroid-Injektionen
    • Injektionen von Lokalanästhetika
    • Chirurgische Dekompression
Median nerve as it passes through the anterior forearm
Verlauf des N. medianus entlang des Unterarms und Darstellung der innervierten Muskulatur
Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Interosseus-anterior-Neuropathie

  • Abzweigung der motorischen Endäste vom N. medianus im Bereich des Ellenbogens
  • Verlauf entlang des vorderen Unterarmes und Innervation folgender Muskulatur:
  • Keine sensorische Innervation der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion durch diesen Nervenast
  • Klinik: Schwäche der oben genannten Muskulatur
  • Motorischer Test: keine Formung eines „O“ (wie „okay“) mit Daumen und Zeigefinger möglich
  • Isolierte Verletzungen sehr selten

Läsion des Rekurrenten Astes des N. medianus

  • Innervation der Thenarmuskulatur Thenarmuskulatur Hand
  • Verlust der Daumenbeugung, Opposition und Abduktion
  • Keine sensorischen Defizite
Sensorische Innervation der Hand

Sensorische Innervation der Hand

Bild von Lecturio

Läsion des N. ulnaris

Die ulnare Neuropathie am Ellenbogen ist die am zweithäufigsten diagnostizierte fokale Neuropathie. Die Inzidenz einer Ulnaneuropathie am Handgelenk Handgelenk Handgelenk ist viel geringer als am Ellenbogen, kann aber an beiden Stellen durch Verletzungen verursacht werden.

Funktion des N. ulnaris

Ulnare Neuropathie am Ellenbogen

  • Sulcus-ulnaris-Syndrom: Schädigung in der Ulnarisrinne durch Mikrotraumatisierung
  • Kubitaltunnelsyndrom: Kompression durch die Aponeurose zwischen Olekranon und Epicondylus medialis im Kubitaltunnel
  • Ätiologie:
    • Akutes Trauma (z. B. distale Humerusfraktur, perioperative Verletzung)
    • Osteophyten/Arthritis
    • Synovitis
    • Anomale Muskeln oder fibröse Bänder
    • Raumforderung
    • Subluxation des Nervus ulnaris Nervus ulnaris Axilla und Plexus brachialis
  • Klinik:
    • Sensorische Taubheitssymptome oder Parästhesien im Bereich des Nervus ulnaris Nervus ulnaris Axilla und Plexus brachialis:
      • Palmare Fläche des IV und V Fingers
      • Dorsale und palmar ulnare Fläche der Hand Hand Hand
    • Motorische Defizite: intrinsische Handmuskulatur → Verlust der Geschicklichkeit
    • Bei länger anhaltenden Defiziten → schwere Muskelatrophie und Klauenhanddeformität

Ulnare Neuropathie am Handgelenk Handgelenk Handgelenk

  • Läsion des Nervs in der Guyon-Loge
  • Ätiologie:
    • Extrinsisch:
      • Frakturen
      • Schnittverletzungen
      • Direktes, sich wiederholendes Trauma (z. B. Arbeitsgeräte, Anschieben von manuellen Rollstühlen, Radfahrer)
    • Intrinsisch:
      • Ganglienzysten
      • Tumore
  • Klinik:
    • Handschwäche und Atrophie
    • Verlust der Geschicklichkeit
    • Variable sensorische Beteiligung an der Ulnaverteilung, abhängig von der Anzahl der betroffenen kleinen Ästen

Diagnostik und Therapie beider Formen der Läsion

  • Diagnostik:
    • Sensorische Beurteilung (Nadelstich, leichte Berührung) von Innervationsgebieten:
      • Ramus superficialis
      • Ramus palmaris
      • Ramus dorsalis n. ulnaris
    • Provokationstests: positiv bei Reproduktion von Schmerzen/Parästhesien im Ulnarbereich
      • Hoffmann-Tinel-Test: Perkussion des N. ulnaris über dem Sulcus ulnaris oder dem Kubitaltunnel
      • Ellenbogenflexion: anhaltende maximale Ellenbogenflexion für 1 Minute, Handgelenk Handgelenk Handgelenk dabei in einer neutralen Position
      • Kompressionstest: Ausüben eines anhaltenden Drucks über den Ulnarnerv im Sulcus ulnaris
    • Palpation: lokale Nervenempfindlichkeit und Nervenverdickung
  • Weitere Verfahren:
  • Therapie:
    • Einschränkung bestimmter Bewegungen:
      • Kein Aufstützen der Ellenbogen
      • Verwendung der anderen Hand Hand Hand oder Anwendung eines Headsets beim Telefonieren
      • Weiches Ellenbogenpolster zur Reduzierung der Kompression
      • Schiene/Bandage zur Begrenzung der Beugung in der Nacht
    • Operation:

Läsion des N. radialis

Der N. radialis ist während des Verlaufs im Sulcus radialis am Humerus Humerus Arm besonders anfällig für Kompressionen. Er innerviert motorisch die Extensoren des Unterarms und die extrinsischen Extensoren der Handgelenke und Hände. Sensibel versorgt der N. radialis die radiale Hälfte des Handrückens.

  • Ätiologie:
    • Parkbanklähmung →Anhaltender Druck während eines tiefen Schlafes (begünstigt durch Alkohol oder Schlafmittel)
    • Penetrierendes Trauma (z. B. Messerverletzung der Axilla Axilla Axilla und Plexus brachialis)
    • Kompressionsverletzungen im Sulcus radialis
    • Humerusfraktur
  • Klinik:
    • Radiale Neuropathie im Sulcus radialis:
      • Normale Kraft im Trizeps
      • Schwäche der Handgelenksstrecker
      • Schwäche der Fingerstreckung und Daumenabduktion → Fallhand
      • Sensibilitätsverlust über den Handrücken bis zum dorsalen Unterarm Unterarm Unterarm, mit Ausnahme der Rückseite des kleinen Fingers und der angrenzenden ½ des Ringfingers
    • Supinatorlogen-Syndrom:
      • Brachioradialisreflex intakt
      • Druckempfindlichkeit des proximalen Unterarms bei kräftiger Supination (z. B. Drehen eines Türknaufs)
      • Schwache Unterarm-Supination (aufgrund Ausfall des Brachioradialis Brachioradialis Unterarm)
  • Diagnostik:
  • Therapie: Konservative Behandlung bei Personen mit einer kurzzeitigen Verletzung (z. B. Radialiskompression aufgrund einer Parkbanklähmung)
Radial nerve as it passes through the forearm featuring the muscles it innervates

Verlauf des N. radialis entlang des Unterarms; Darstellung der innervierten Muskulatur

Bild von BioDigital, bearbeitet von Lecturio

Quellen

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  2. Dydyk, AM, Negrete, G., Cascella, M. (2021).  Median Nerve Injury. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553109/ (Zugriff am 20. August 2021).
  3. Gragossian, A., Varacallo, M. (2021). Radial Nerve Injury. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537304/ (Zugriff am 20. August 2021).
  4. Rutkove, SB (2019). Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes. Auf dem neusten Stand. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-peripheral-nerve-syndromes (Zugriff am 20. August 2021).
  5. Springer Medizin. e.Medpedia. Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität. https://www.springermedizin.de/emedpedia/klinische-neurologie/periphere-nervenlaesionen-an-der-oberen-extremitaet?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44768-0_45 (Zugriff am 13. Dezember 2022).
  6. AWMF. 005/010 S3-Leitlinie: Versorgung peripherer Nervenverletzungen. Zuletzt aktualisiert im Juni 2013. https://register.awmf.org/assets/guidelines/005-010l_S3_Versorgung_peripherer_Nervenverletzungen_2013-06-abgelaufen.pdf#page33(Zugriff am 13. Dezember 2022).
  7. Deximed. J. Klaus. Karpaltunnelsyndrom. Zuletzt aktualisiert am 11. Juli 2022. https://deximed.de/home/klinische-themen/neurologie/krankheiten/neuropathien/karpaltunnelsyndrom (Zugriff am 3. Dezember 2022).
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