Pädiatrische Pathologien der Atemwege und des Brustkorbs

Pathologien des Thorax und der Luftwege sind eine häufig auftretende Pathologie in der Pädiatrie. Bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen des Thorax sind die initialen diagnostischen Untersuchungen der Wahl, vor allem in dringenden/notfallbedingten pädiatrischen Fällen. Bildgebende Verfahren helfen bei der Differenzierung der Ursachen von Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) bei Säuglingen und Kleinkindern und beim Auffinden der zugrunde liegenden infektiösen, traumatischen oder angeborenen Störung. Die Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT) ist eine nützliche ergänzende Modalität, wenn die konventionelle Radiographie die Pathologie nicht angemessen charakterisieren kann. Allerdings ist ein CT mit einer hohen Strahlenbelastung verbunden und sollte in der Pädiatrie möglichst vermieden werden. Angesichts des häufigen Auftretens vieler kardialer oder vaskulärer Anomalien sind spezielle Protokolle erforderlich, um potenziell abnormale anatomische Strukturen hervorzuheben. Die pädiatrische Thoraxbildgebung ist ein multimodaler Prozess, der in den meisten Zentren zur Beantwortung klinischer Fragen und Bewertung der Therapieoptionen eingesetzt wird.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Röntgen

Computertomographie (CT)

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Röntgen

Indikation

Medizinische Indikationen:
- Notfallversorgung:
  - Trauma mit Verdacht auf Thoraxverletzung
  - Verdacht auf Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration
  - Akute schwere Beeinträchtigung der Atemwege
- Routineuntersuchung:
  - Screening bei Neugeborenen mit niedrigen APGAR-Werten
  - Bestätigung der Katheter-/Schlauchplatzierung
- Überwachung:
  - Vorbekannte Pneumothoraces und Bewertung auf Progression oder Regression
  - Herzgröße bei bekannten angeborenen Herzfehlern (meist in Kombination mit Echokardiographie)
Vorteile:
- Kostengünstig
- Niedrige Strahlendosis
- Weit verbreitete Verfügbarkeit
- Schnell
Nachteile:
- Strahlenexposition
- Stillhalten während der Bildgebung
- Bildqualität und Interpretation in Abhängigkeit von technischem und ärztlichen Personal

Untersuchungsstechnik

Positionierung:
- Aufrechte, Rücken- und/oder Seitenlage (je nach vermuteter Pathologie und klinischer Indikation)
- Optimierung der individuellen Positionierung relativ zu Röntgenquelle und Detektor
- Zeitpunkt der Bilderaufnahme bevorzugt während der Inspirationsphase des Atmungszyklus
Visualisierung:
- Wirbelkörper: durch das Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße leicht sichtbar
- 10 posteriore Anteile der Rippen Rippen Brustwand: (weniger als Hinweis auf Hypoinflation, mehr als Hinweis auf Hyperinflation)
- Zwischenrippenbereiche: ohne Verschattungen
- Entfernen von Schmuck, BHs oder anderen Materialien mit hoher Dichte erforderlich
Sonstiges: keine Empfehlung zur Bleiabschirmung (in neuesten Studien: erhöhte Dosis für den Einzelnen durch Bleiabschirmung)

Interpretation und Auswertung

Systematischer Ansatz:

„Outside-in“ Ansatz (von peripher nach zentral):
- Suche nach Weichteilen, Gaseinschlüssen oder hoch dichten Fremdkörpern
- Überprüfen der Knochen Knochen Aufbau der Knochen (z. B. Schlüsselbeine, Wirbelkörper, Schulterblatt, Oberarmknochen)
- Verfolgen des Trachealluftweges in die rechten und linken Hauptbronchien
- Bewertung der Herzgröße und der Herzkontur
- Folgen der Aorta-/Lungengefäßsystem (Beurteilung des linken vs. rechten Bereichs)
- Schätzung der Breite des Mediastinums (Neugeborene mit großem Thymus bei gegebenem Mediastinalvolumen)
- Überprüfen der bilateralen Lungenfelder (einzeln und vergleichend)

Normalbefund

Anteroposteriore (AP) Aufnahme:

Organe:
- Herzgröße: variabel und abhängig vom Alter der Person, bei Neugeborenen größerer Prozentsatz des Brustvolumens und Abnahme mit zunehmenden Alter, aber nicht mehr als die Hälfte des Diaphragmas
- Lungen: aufgebläht und bilateral symmetrisch
- Thymus: sichtbar bei Neugeborenen und Größenabnahme mit zunehmendem Alter
- Aorta: linke Seite des Mediastinums und eine angemessene Größe für das Alter der Person
Lungenbasen:
- Klar mit minimalen Lungenmarkierungen
- Scharfe costophrenische Winkel
Knochen Knochen Aufbau der Knochen:
- Wirbelbogen: vorhanden und beidseitig symmetrisch
- Dornfortsätze: Mittellinie
- Schlüsselbeine und Akromioklavikulargelenke: ohne Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche oder Gelenkaufweitung/kraniokaudaler Versatz
- Rippen Rippen Brustwand: ohne Fraktur Fraktur Überblick über Knochenbrüche und ohne Anzeichen einer unteren Einkerbung (bei Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose Aortenisthmusstenose)

Transiente Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge des Neugeborenen

Ätiologie:
- Neugeborene (Termin- oder spät Frühgeborene) kurz nach der Entbindung
- Häufigste Ursache für Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) bei Neugeborenen
- Verzögerte Resorption von Flüssigkeit in der fetalen Lunge Lunge Lunge: Anatomie
- Dadurch Flüssigkeitsansammlungen in den Lymphgefäßen und im Gefäßbett
- Häufig bei Sectios: fehlender Druck auf den Brustkorb zum Ausstoß der Lungenflüssigkeit, wie normalerweise während der vaginalen Entbindung
Klinik:
- Früher Beginn (innerhalb von Stunden nach der Geburt): Nasenflügeln und Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge (manchmal mit Retraktionen oder expiratorischem Grunzen)
- Leichte Zyanose mit Linderung durch minimale Sauerstoffzufuhr

Vorübergehende Tachypnoe des Neugeborenen (feuchte Lunge) — Transiente Tachypnoe des Neugeborenen („feuchte Lunge“):
A: Frontale Röntgenaufnahme des Brustkorbs am Tag 1 nach 6 Stunden, die ein bilaterales, diffuses, milchiges Aussehen und eine feine Körnigkeit aufgrund von interstitiellen Trübungen zeigt. Vermerk auf die linke paraspinale Transparenz aufgrund von Luft im distalen Ösophagus.
B: Frontale Röntgenaufnahme des Brustkorbs derselben Person im Alter von 2 Tagen, die eine verringerte pulmonale Parenchymtrübung zeigt (perihiläre streifige Markierungen verbleiben).
Bild: „F0007“ von Alorainy, IA, Barlas, NB, Al-Boukai, AA Lizenz: CC BY 2.0

Mekoniumaspirationssyndrom

Am häufigsten bei termin- oder postterminierten Säuglingen
Entweder in utero oder häufiger beim 1. Atemzug
Aspiration von dickem Mekonium in die Lungen, dadurch:
- Kleine Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion Atemwegsobstruktion und daraus resultierende Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) innerhalb der 1. Geburtsstunde
- Partielle Obstruktion einiger Atemwege, dadurch ggf. Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Pneumomediastinum
- Mögliche Ursache für eine chemische Pneumonitis und schwerem Atemstillstand
Röntgenbefunde:
- Überblähte Lunge Lunge Lunge: Anatomie
- Abflachung des Zwerchfells
- Perihiläre Trübungen
- Fleckige Konsolidierungen

Bilaterale Pneumothoraces bei einem Neugeborenen mit Mekoniumaspiration
Bild: „F0028“ von Khan, AN, Al-Jahdali, H., Al-Ghanem, S., Gouda, A. Lizenz: CC BY 2.0

Hyaline Membrankrankheit

Auch bekannt als neonatales Atemnotsyndrom Neonatales Atemnotsyndrom Neonatales Atemnotsyndrom
Sekundäre Unfähigkeit der Pneumozyten zur Produktion von Surfactant:
- Surfactant = entscheidend bei der Verringerung der Oberflächenspannung
- Mangel an Surfactant → Alveolarkollaps
Röntgenbefunde:
- Niedriges Lungenvolumen
- Diffuses retikulogranuläres Muster (Milchglastrübung)
- Luftbronchogramme: Umriss luftgefüllter großer Atemwege gegen undurchsichtige Lungen

Röntgenaufnahme des Brustkorbs eines 1 Tag alten Jungen, geboren in der 29+3 Schwangerschaftswoche, mit Atemnot:
Das Röntgenbild zeigt Anzeichen eines kindlichen Atemnotsyndroms in Form von generalisierten, feinkörnigen Trübungen, die Luftbronchogramme erzeugen.
Der Thorax ist aufgrund des verringerten Lungenvolumens glockenförmig.
Arterielle und venöse Nabelschnur, eine Magensonde und EKG-Elektroden sind ebenfalls sichtbar.
Bild : „X-ray of infant respiratory distress syndrome (IRDS)“ von Mikael Häggström. Lizenz: CC0 1.0

Epiglottitis Epiglottitis Epiglottitis

Ödem und Schwellung der Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf) und somit Obstruktion der oberen Atemwege
Ätiologie:
- Haemophilus Haemophilus Haemophilus influenzae (häufigste Ursache)
- H. parainfluenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A
Röntgenbefunde:
- Charakteristischen Röntgenbefunde nur im seitlichen Röntgenbild sichtbar
- Daumenzeichen: eine geschwollene und vergrößerte Epiglottis Epiglottis Larynx (Kehlkopf) mit erweitertem Hypopharynx

Krupp

Auch bekannt als Laryngotracheobronchitis
Entzündung Entzündung Entzündung des Kehlkopfes und der Luftröhre Luftröhre Trachea mit Ausdehnung auf die Bronchien
Meist durch eine Virusinfektion (z. B. Parainfluenzavirus)
Röntgenbefunde:
- Seitliche Halsröntgenaufnahme: Verengung der subglottischen Trachea Trachea Trachea und Erweiterung des Hypopharynx
- PA-Röntgenbild: Kirchturmzeichen

Turmzeichen — Posteroanteriore (PA) Thorax-Röntgenaufnahme, die eine subglottische Stenose zeigt, auch bekannt als Kirchturmzeichen zwischen den roten Pfeilen
Bild: „fig1“ von Patel, JJ, Kitchin, E., Pfeifer, K. Lizenz: CC BY 4.0

Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration Fremdkörperaspiration

Am häufigsten bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren:
- Aufgrund der Oralisierungsneigung von Kindern
- Mit oder ohne Anamnese einer Aspiration (von Eltern häufig auch unbemerkt)
- Ggf. begleitet von Husten
Einlagerung der aspirierten Fremdkörper in einem Bronchus → 1-Wege-Ventil fungiert und Eindringen von Luft nur auf der betroffenen Seite:
- Dadurch asymmetrische Lungenvolumina
- Ggf. Ursache für Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Die meisten Fremdkörper aufgrund der Anatomie im rechten Hauptbronchus:
- Größerer Durchmesser
- Vertikalerer Abgang aus der Trachea Trachea Trachea
Röntgenbefunde:
- Inspiratorisches Röntgenbild des Brustkorbs: anfangs möglicherweise normal
- Exspirations- und Inspirationsaufnahmen erforderlich
- Bilaterale Seitenansichten: bei unkooperativen Kindern
- Aufgrund der Schwerkraft Dekompression der Lunge Lunge Lunge: Anatomie in der unteren Position: Identifikation der betroffenen Seite durch anhaltend hyperinflatierte Lunge Lunge Lunge: Anatomie ohne Dekompression
- Aspirierte Fremdkörper oft nicht sichtbar (sofern nicht aus Metall oder röntgendichtem Material)
- Wiederholte oder verzögerte Röntgenaufnahmen mit Nachweis von asymmetrischen Lungenvolumina

Ein Fremdkörper im rechten Hauptbronchus
Bild: „F1“ von Hashemi, SM, Kolahdouzan, M., et al. Lizenz: CC BY 3.0

Röntgenundurchlässiger Fremdkörper im rechten Hauptbronchus — Ein Fremdkörper im rechten Hauptbronchus
Bild: „F1“ von Hashemi, SM, Kolahdouzan, M., et al. Lizenz: CC BY 3.0

Computertomographie (CT)

Indikationen

Medizinische Indikationen:
- Follow-up bei verdächtigen Röntgen-/Sonografiebefunden:
  - Bedenken wegen vaskulärer Pathologie (z. B. doppelter/rechter Aortenbogen, Gefäßschlinge, maligne rechte Koronararterie Rechte Koronararterie Anatomie des Herzens)
  - Deformitäten der kardiomediastinalen Kontur
  - Segmentale Hyper-/Hypoluzenz in der Lunge Lunge Lunge: Anatomie
  - Verdacht auf Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
- Malignität:
  - Evaluations- und initiales Staging
  - Surveillance auf Wiederauftreten der Krankheit
  - Venöse Thrombose als Folge von Tumoren
- Großes Trauma:
  - Beurteilung des Lungenparenchyms
  - Auswertung auf kardiomediastinale Blutung +/- aktive Extravasation bei verzögerten Aufnahmen
  - Bedenken hinsichtlich einer subtilen Pathologie (im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)/Röntgenbild nicht sichtbar)
Vorteile:
- Hervorragende anatomische Detailauflösung
- Strukturen in 3 Dimensionen
Nachteile:
- Hohe Strahlendosis
- Stillhalten
- Teuer in der Ausführung

Untersuchungstechnik

Standard-CT:

Person in Rückenlage auf dem Untersuchungstisch
Bewegung des Untersuchungstischs in den CT-Scanner, Drehung des Scanners um die Person
Anhalten des Atems und Stillhalten während des Scans (bei jungen Patient*innen ggf. Sedierung)
Mit oder ohne IV oder oralem Kontrastmittel
Zeitpunkt der IV-Kontrastmittelgabe hilfreich bei Bestimmung der Pathologie: CT mit IV-Kontrastmittel der Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie, angiographisch oder routinemäßig zum Kontrastmittel-Zeitpunkt

Interpretation und Auswertung

Nach einem systematischen und reproduzierbaren Muster
Überprüfen der Anamnese und körperlichen Untersuchung der Person
Weichteilgewebe-, Lungen- und Knochenfenster in Abhängigkeit von dem vermuteten pathophysiologischen Prozess
Vergleich mit verfügbaren aktuellen Bildern des interessierenden Bereichs
Bildausrichtung:
- Axiale Bilder als Blick von den Füßen der Person nach kranial schauend
- Erfassen der sagittalen und koronalen Ebenen
Identifikation markanter anatomischer Strukturen
Achten auf „Kontinuität“ des Parenchyms beim Scrollen durch die Bildschichten

Normalbefund

Normales Thorax-CT (abhängig vom Alter der Person):

Ein 4-Kammer-Herz, Ventrikel größer als die Vorhöfe und die linke Seite des Herzens größer als die rechte Seite
Eine Aorta vom linken Ventrikel ausgehend und zur linken Seite des Mediastinums verlaufend: 3-Gefäß-Bogen (d. h. Abgang der A. brachiocephalica, linke A. carotis communis und linke A. subclavia)
Aus dem rechten Ventrikel Pulmonalstamm mit einer linken und rechten Hauptpulmonalarterie und segmentalen/subsegmentalen Ästen
Normaler Ursprung und Verlauf der linken und rechten Koronararterie
3 Lappen der rechten Lunge Lunge Lunge: Anatomie (d. h. rechts superior, rechts medius und rechts inferior); 2 Lappen der linken Lunge Lunge Lunge: Anatomie (d.h. links superior und links inferior)
Verlauf der Trachea Trachea Trachea nach kaudal und Verzweigung in die rechten und linken Hauptbronchien (rechte Hauptbronchus vertikaler und etwas breiter (wichtig für Aspirationsrisiko))
Aufzweigung des rechten Hauptbronchus in rechten Oberlappenbronchus und rechten Zwischenbronchus (weitere Verzweigung in die rechten Mittel- und Unterlappenbronchien)
Aufzweigung des linken Hauptbronchus in die linken Ober- und Unterlappenbronchien
Lage des Thymus im vorderen Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße und am deutlichsten sichtbar bei Neugeborenen, Rückbildung mit zunehmendem Alter
Verlauf des Ösophagus im hinteren Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße nach kaudal bis auf Höhe des Zwerchfells und Übergang in Magen Magen Magen
12 Brustwirbel Brustwirbel Wirbelsäule mit beidseitig gepaarten Rippen Rippen Brustwand

Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)

CT-Befunde:

Bronchiektasen
Schleimretentionen („mucus plugging“)
Pneumothoraces
Wiederkehrende Infektion
Zeichen der Überblähung („air trapping“)

Bronchiektasen mit peribronchialer Wandverdickung — In Übereinstimmung mit der zystischen Fibrose zeigt ein axialer CT-Scan in Thorakalhöhe eine Bronchiektasie mit einer Verdickung der peribronchialen Wand.
Bild: „F0001“ von El-Azami-El-Idrissi, M., Lakhdar-Idrissi, M., et al. Lizenz: CC BY 2.0

Gefäßringe/-schlinge

Eine bestimmte Art von Gefäßanomalie, bei der der Ösophagus oder die Trachea Trachea Trachea teilweise oder vollständig von einem Gefäß umschlossen wird:

270°-Einklemmung der Trachea Trachea Trachea durch die linke Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie in einer Lungenschlinge
Vollständige Einklemmung mit Verengung der Trachea Trachea Trachea und/oder Aorta durch einen doppelten Aortenbogen
Hintere Einbuchtung des Ösophagus durch eine aberrante rechten A. subclavia

In Übereinstimmung mit einer Lungenschlinge zeigt ein axialer Schnitt durch den Brustkorb in der Pulmonalarterienphase einen abweichenden Verlauf der linken Pulmonalarterie.
Bild: „F0002“ von Verma, SK, Mahajan, V. Lizenz: CC BY 2.0

Kongenitale Zwerchfellhernie

Eine der häufigsten nicht kardialen Anomalien des Brustkorbs bei Neugeborenen
2 Untertypen:
- Bochdalek: am häufigsten, normalerweise im posterolateralen linken Thorax
- Morgagni: seltener, normalerweise im anterioren Thorax
Darstellung im Thorax-CT mit abdominellen Komponenten im Thorax
Häufig assoziiert mit schwerer Atelektase Atelektase Atelektase der ipsilateralen Lunge Lunge Lunge: Anatomie (auch Aplasie oder Hypoplasie der ipsilateralen Lunge Lunge Lunge: Anatomie möglich)

Plattenatelektase — Im axialen CT von Thorax und Abdomen zeigt sich eine Atelektase im rechten Oberlappen, vermutlich Folge einer langjährig bestehenden Morgagni-Zwerchfellhernie rechts, die das Herz nach links verlagert.
Bild: „F2“ von Rashid, F., Chaparala, R., Ahmed, J., Iftikhar, SY Lizenz: CC BY 2.0

Quellen

Smith B.M., Lu J.C., Dorfman A.L., Mahani M.G., Agarwal P.P. (2015). Rings and slings revisited. Magn Reson Imaging Clin N Am. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25476681/
Muller C.O., Derycke L., Kheniche A., Garcia G., Bernard S., Teissier N., Bonnard A. (2018). Routine multi detector computed tomography evaluation of tracheal impairment compared to laryngo-tracheal endoscopy in children with vascular ring. Pediatr Surg Int. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29961107/
Ragosta K.G., Orr R., Detweiler M.J. (1997). Revisiting epiglottitis: a protocol–the value of lateral neck radiographs. J Am Osteopath Assoc. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9154741/
Tovar Padua, L.J. and Cherry J.D. (2019). Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8. Auflage. Cherry J.D., et al. (Eds), Elsevier, Philadelphia. Band 1, S.175.
Bischoff A., Weinheimer O., et al. (020). Computertomographie der Lunge bei Mukoviszidose. Springer Medizin. https://doi.org/10.1007/s00117-020-00713-2
Berger T.M., Stocker M. (2004). Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen. Anaesthesist 53:690–701. Springer-Verlag. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00101-004-0708-y.pdf
Breuer J. (2019). Angeborene Gefäßanomalien. SpringerMedizin. Pädiatrie. https://www.springermedizin.de/emedpedia/paediatrie/angeborene-gefaessanomalien?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54671-6_204