Diarrhö in der Pädiatrie

Als Diarrhö ( Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö)) bezeichnet man das Absetzen großer Mengen Stuhl, welche oft locker, flüssig oder wässrig sind und zu einem übermäßigen Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten führen. Diarrhö ist eine der häufigsten Erkrankungen bei Kindern und macht weltweit den größten Anteil an Morbidität und Mortalität in der pädiatrischen Altersgruppe aus. Die meisten Fälle sind infektiös bedingt und werden durch Rotaviren verursacht, die übrigen durch Bakterien ( Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli, Salmonellen Salmonellen Salmonellen) und Parasiten (Entamoeba histolytica). Die Behandlung beruht weitgehend auf der Rehydrierung; eine Antibiotikatherapie wird nur bei Bedarf eingesetzt. Sofern die Erkrankung umgehend behandelt wird, ist die Prognose sehr gut.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Differentialdiagnosen

Quellen

Kostenloser
Download

Lernleitfaden
Medizin ➜

Mit Video-Repetitorien von Lecturio kommst du sicher
durch Physikum, M2 und M3.

Kostenlos testen

Überblick

Definition

Diarrhö ist definiert als häufige Stuhlentleerung, bei der die Stuhlkonsistenz locker oder wässrig ist.

Die Quantifizierung des Stuhlgangs ist unterschiedlich:

> 10 ml/kg/Tag bei Säuglingen und > 200 g/Tag bei älteren Kindern, was zu einem übermäßigen Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten führt
≥ 3 unförmig wässrige Stuhlabgänge pro Tag (WHO-Definition)

Klassifizierung

Nach dem Zeitpunkt des Auftretens:
- Akut, wenn sie ≤ 2 Wochen andauert
- Chronisch, wenn sie länger als 2 Wochen andauert
Nach Ätiologie:
- Osmotisch
- Sekretorisch
- Entzündlich
- Durch Motilitätsstörung

Epidemiologie

Weltweit die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität:
- In den Industrieländern ist die akute Diarrhö am häufigsten und geht mit einer geringeren Morbidität und Mortalität einher.
- In Entwicklungsländern ist chronische Diarrhö häufiger und tödlicher.
Die häufigste Krankheit bei einem ansonsten gesunden Kindes:
- Weltweit erkranken Kinder unter 5 Jahren durchschnittlich 2-3 Mal pro Jahr an Diarrhö.
Die häufigste Form ist die virale Diarrhö:
- Das Rotavirus Rotavirus Rotavirus ist der häufigste Erreger.

Ätiologie

Akut

Säuglinge und Kleinkinder:

Infektiös:
- Virale Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis: am häufigsten Rotavirus Rotavirus Rotavirus, Noro-Virus häufig bei Passagieren auf Kreuzfahrtschiffen
- Bakterielle Enteritis: ( Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli, häufig in Kindergärten und Kindertagesstätten, Enteritis-Salmonellen durch Eier, Milch, Geflügel, Reptilien, Haustiere; Shigellen durch kontaminierte Lebensmittel; Campylobacter Campylobacter Campylobacter in kontaminierten Lebensmitteln; Yersinien Yersinien Enterobacteriaceae: Yersinien/Yersiniose durch Haustiere, kontaminierte Lebensmittel; Clostridium difficile Clostridium difficile Clostridien bei vorheriger Antibiotikaeinnahme; Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus in Eiprodukten)
- Parasiten (Entamoeba histolytica, Giardia, häufig bei Wanderern anzutreffen), Cryptosporidium)
- Systemische Infektionen
Nicht infektiös:
- Antibiotika-assoziiert
- Mit M. Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis
- Narkotika-Entzug bei Neugeborenen
- Kongenitale Nebennierenhyperplasie

Ältere Kinder:

Infektiös:
- Virusbedingte Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
- Bakterielle Enteritis
- Lebensmittelintoxikationen
Nicht infektiös:
- Antibiotika-assoziierte Diarrhöe (z. B. Amoxicillin-Clavulansäure)
- Appendizitis Appendizitis Appendizitis

Chronisch

Säuglinge und Kleinkinder:

Infektiös:
- Parasiten
- Perityphlitischer Abszess
Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption:
- Postinfektiöser Laktasemangel Laktasemangel Laktoseintoleranz
- Unverträglichkeit von Nahrungseiweiß
- „Toddler’s diarrhea“
- Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose)
- Zöliakie Zöliakie Zöliakie
Inflammatorisch:
- Eosinophilie
- Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
Immundefizienz:
- SCID SCID Schwerer kombinierter Immundefekt (SCID)
- HIV-Enteropathie
Endokrin: Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
Sonstiges:
- Lymphangiektasie
- Toxine
- Seltene angeborene Darmerkrankungen

Ältere Kinder:

Infektiös:
- Parasiten
- Perityphlitischer Abszess
Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption:
- Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz Laktoseintoleranz
- Missbrauch von Laxanzien Laxanzien Laxanzien
- Zöliakie Zöliakie Zöliakie
- Neuroendokrine Neoplasien
Entzündlich:
- Eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
- Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom
Immundefizienz: HIV-Enteropathie
Endokrin:
- Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz Nebenniereninsuffizienz und Morbus Addison
- Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus und Hypoparathyreoidismus Hypoparathyreoidismus Hypoparathyreoidismus
Sonstiges:
- Obstipation Obstipation Obstipation (Enkopresis)
- Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom
- Toxine

Klassifikation

Sekretorisch

Mechanismus:
- ↓ GI-Aufnahme von Flüssigkeiten
- ↑ GI-Sekretion von Flüssigkeiten
- Störungen des Elektrolyttransports
- Kann durch ein Sekretagogum (die Sekretion stimulierende Substanz z. B. Choleratoxin) verursacht werden
Auslöser:
- Cholera
- E. coli
- Karzinoid
- Neuroblastom Neuroblastom Neuroblastom
- Kongenitale Chloriddiarrhö
- Clostridium difficile Clostridium difficile Clostridien
- Kryptosporidiose (v.a. bei AIDS AIDS HIV-Infektion und AIDS)
Klinische Merkmale:
- Persistenz bei Fasten
- Die Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption von Gallensalzen kann auch die Wasserausscheidung im Darm erhöhen.
- Keine Leukozyten im Stuhl

Secretory diarrhea — Pathogenese der sekretorischen Diarrhö:
Eine Überaktivierung von Ionentransportkanälen kann zu einer Sekretion von Elektrolyten und Wasser in das Darmlumen führen, was zu Durchfall führt.
Ca2+: Kalzium
CACC: Kalzium-aktivierte Chloridkanäle
cAMP: Zyklisches Adenosinmonophosphat
CFTR: Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
Cl-: Chlorid
K+: Kalium
Na+: Natrium
NKCC: Natrium-Kalium-Chlorid-Kotransporter
Bild von Lecturio

Osmotisch

Mechanismus:
- Unverdauliche Stoffe verändern den osmotischen Gradienten im GI-Trakt.
- Anstatt Flüssigkeiten aufzunehmen, verliert die GI-Schleimhaut an Flüssigkeit.
Auslöser:
- Laktase-Mangel
- Glukose-Galaktose-Malabsorption
- Laktulose
- Missbrauch von Laxanzien Laxanzien Laxanzien
Klinische Merkmale:
- Sistieren der Symptome bei Fasten
- Erhöhte Werte bei H2-Atemtest bei Kohlenhydrat-Malabsorption
- Keine Leukozyten im Stuhl

Osmotic-diarrhea — Pathogenese des Laktasemangels (eine Ätiologie der osmotischen Diarrhö):
Die Laktose wird nicht aufgespalten und verbleibt im Dünndarmlumen, zieht Wasser an und verursacht osmotische Diarrhö. Die bakterielle Gärung der Laktose führt zu Symptomen wie Blähungen, Flatulenz und abdominellen Schmerzen.
Bild von Lecturio

Erhöhte Motilität

Mechanismus:
- Pathologisch gesteigerte Darmmotilität
- ↓ GI-Transitzeit
- Die Nahrung wird nicht verdaut und schnell wieder ausgeschieden.
Auslöser:
- Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom
- Thyreotoxische Krise
- Dumping-Syndrom Dumping-Syndrom Bariatrische Chirurgie
Klinische Merkmal: Eine Infektion kann zu einer erhöhten Motilität beitragen.

Verringerte Motilität

Mechanismus:
- Defekt der neuromuskulären Einheit(en)
- Stase führt zu bakterieller Überwucherung
Auslöser:
- Pseudoobstruktion
- Blindsacksyndrom
- Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung Morbus Hirschsprung
Klinisches Merkmal: mögliche bakterielle Überwucherung

Verringerte Darmoberfläche

Mechanismus: ↓ Funktionale Kapazität
Auslöser:
- Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom
- Zöliakie Zöliakie Zöliakie
- Rotavirus-Enteritis
Klinisches Merkmal: kann Elementardiät plus parenterale Ernährung erfordern

Mukosaschäden

Mechanismus:
- Entzündung Entzündung Entzündung
- Verminderte Rückresorption aus dem Kolon und gesteigerte Exsudation osmotisch wirksamer Substanzen
- Erhöhte Motilität
Auslöser:
- Salmonellen Salmonellen Salmonellen
- Shigellen
- Amöben
- Yersinien Yersinien Enterobacteriaceae: Yersinien/Yersiniose
- Campylobacter Campylobacter Campylobacter
Klinisches Merkmal: Dysenterie mit schleimig-hellem bis blutigem Stuhl

Klinik

Anamnese

Wichtige klinische Zeichen und Symptome:
- Fieber Fieber Fieber
- Blut oder Schleim im Stuhl
- Kontakt zu Nutztieren und Reptilien ( Salmonellen Salmonellen Salmonellen, E. coli) bei hämolytisch-urämischem Syndrom bei Kindern
- Potenziell kontaminierte Lebensmittel
- Kürzlich vorangegangene Reisen
- Kürzlich vorangegangen Einnahme von Antibiotika
Wenn Virus als Auslöser:
- 7–10 Tage lang wässrige Diarrhö
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Einige Kinder können Beschwerden der oberen Atemwege haben.
Wenn Bakterien als Auslöser:
- Hohes Fieber Fieber Fieber
- Blutiger Stuhlgang
- Abdominale Schmerzen
- Eine Shigellen-Infektion kann von Krampfanfällen begleitet sein.

Körperliche Untersuchung

Anzeichen für Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration:
- Trockene Mundschleimhäute
- ↓ Hautturgor
- ↓ Rekapillarisierungszeit
- Anhaltende Tachykardie
- Der Blutdruck bleibt in der Regel so lange hoch, bis es zu einer extremen Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration kommt.
Anzeichen einer systemischen Infektion:
- ↓ Bewusstseinszustand
- Fieber Fieber Fieber
Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens: Achten Sie auf Loslasschmerz und Abwehrspannung.
Verzögertes Wachstum und Gewichtszunahme
Bei der Inspektion der Perianalregion können bei Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn Fisteln, Abszesse oder Fissuren gefunden werden.
Yersinia-Infektion in Verbindung mit:
- Arthritis und Erythema nodosum Erythema nodosum Erythema Nodosum
- Pseudoappendizitis

Tabelle: Grad der Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration bei Kindern
	Mild	Mäßig	Schwere
Gewichtsverlust	< 5 % bei Säuglingen < 3 % bei älteren Kindern	5–10 % bei Säuglingen 3–9 % bei älteren Kindern	> 10 % bei Säuglingen > 9 % bei älteren Kindern
Trockene Schleimhaut (frühes Zeichen)	–	+/-, sieht trocken aus	+, sieht sehr trocken aus
Hautturgor (spätes Zeichen)	+	+/-	++/+
Eingesunkene Fontanellen	–	+	++/+
Psychischer Zustand	Normal	Fatigue/Reizbarkeit	Apathie/Lethargie
Enophthalmus	–	+	+
Atmung	Normal	Tief, kann tachypnoeisch sein	Tief und tachypnoisch
Herzfrequenz Herzfrequenz Herzphysiologie	Normal	Erhöht	Sehr hoch
Hypotonie Hypotonie Hypotonie	–	+	+
Distale Perfusion	Normal	Extremitäten fühlen sich kalt an Rekap-Zeit: 3-4 Sekunden	Akrozyanose Rekap-Zeit: > 4 Sekunden
Urinausscheidung	Leicht verringert	Oligurien	Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere/ Anurie Anurie Akute Nierenschädigung

Diagnostik

Eine weitreichende Untersuchung bzw. Abklärung ist im Allgemeinen nicht erforderlich und nur bei mittelschwerer bis schwerer Dehydratation, Immunschwäche und Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock sowie in chronischen Fällen indiziert.

Labor:
- Eine grundlegende Stoffwechseldiagnostik kann bei schwerer Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration Aufschluss geben:
  - ↓ Glukose
  - ↑ Blut-Harnstoff-Stickstoff
  - ↑ Natrium und Chlorid Chlorid Elektrolyte
  - ↓ Bikarbonat Bikarbonat Elektrolyte
  - ↑ Kreatinin
- Stuhlmikroskopie, Suche nach Parasiten und deren Eier/Larven
- Erregerkultur aus Stuhlprobe
- Bei Verdacht auf hämolytisch-urämisches Syndrom Hämolytisch-urämisches Syndrom Hämolytisch-urämisches Syndrom bei Kindern: spezifische Tests auf E. coli O157:H7
- Wenn der Verdacht auf Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung besteht:
  - Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose): Stuhlelastase, Schweißtest
  - Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom: Entzündungsmarker, BSG/CRP und fäkales Calprotectin unauffällig
  - Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption: stuhlreduzierende Substanzen, Fett im Stuhl
  - Immundefizienz: HIV HIV Retroviren: HIV, Lymphozytenauszählung, Ig-Profil
Bildgebende Diagnostik: Endoskopie/Koloskopie in besonderen Fällen (z. B. bei Kindern mit ungeklärtem Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter oder Verdacht auf Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom)

Therapie

In den meisten Fällen nur supportive Maßnahmen:
- Flüssigkeitssubstitution bei Kindern
- Ausreichende Nahrungsaufnahme: Fördern Sie die Nahrungsaufnahme während und nach Durchfallerkrankungen.
Antibiotika bei:
- Schwerer Erkrankung
- Immunschwäche
Prävention:
- Ausschließliches Stillen bis zum Alter von 6 Monaten
- Impfungen gegen Rotavirus Rotavirus Rotavirus und Cholera in endemischen Gebieten
- Aufklärung über:
  - Ordnungsgemäßes Waschen und Desinfizieren von Lebensmitteln
  - Angemessene Entsorgung von Lebensmittelabfällen
  - Wasser abkochen
  - Händewaschen, insbesondere nach dem Stuhlgang, und andere Hygienemaßnahmen

Flowchart-about-fluid-replacement-treatment-in-children — Flussdiagramm für die Bewertung und Behandlung von Dehydrierung je nach Schwere der Symptome
ORT: orale Ersatztherapie
PO: per os (zur Angabe der oralen Aufnahme/Verabreichung)
NG: nasogastrisch
Bild von Lecturio

Differentialdiagnosen

Toxische Megakolon Megakolon Megakolon: angeborene nicht-obstruktive Erweiterung des Dickdarms in Verbindung mit systemischer Inflammation. Bei dem toxischen Megakolon Megakolon Megakolon verursacht die Entzündung Entzündung Entzündung der Darmschleimhaut Blähungen und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und erfordert oft eine Kolektomie in jungen Jahren.
Appendizitis Appendizitis Appendizitis: Entzündung Entzündung Entzündung und Infektion der Appendix, die Schmerzen im rechten unteren Quadranten des Abdomens und Fieber Fieber Fieber verursacht und mit Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) einhergehen kann. In der Pädiatrie ist die Bildgebung der Wahl für Appendizitis Appendizitis Appendizitis die Ultraschalluntersuchung und die Behandlung erfolgt durch eine Operation.
Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (Zystische Fibrose): autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die durch eine Mutation im CFTR-Gen verursacht wird und mit chronischen Lungeninfektionen und Fehlfunktionen des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion einhergeht. Zusätzlich zu den pulmonalen Symptome können GI-Beschwerden wie chronische Diarrhö auftreten. In den Deutschland wird routinemäßig ein Screening durchgeführt und Kinder werden schon in jungen Jahren vorstellig.
Zöliakie Zöliakie Zöliakie: auch Glutensensitive Enteropathie genannt. Die Zöliakie Zöliakie Zöliakie ist durch eine Glutenunverträglichkeit gekennzeichnet, die zu wiederkehrenden Durchfällen führt. Die Diagnose durch eine Dickdarm-Biopsie ist der Goldstandard. Zusätzlich wird noch eine serologische Untersuchung auf Gewebs-Transglutaminase-Antikörpern (tTG-IgA-AK) und Endomysium-Antikörpern (EmA-IgA-AK) durchgeführt, sowie das Gesamt-IgA bestimmt. Die wichtigste Therapiemaßnahme ist das Meiden von glutenhaltigen Lebenmitteln.
Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom Reizdarmsyndrom: chronische gastrointestinale Motilitätsstörung ohne organische Ursache, gekennzeichnet durch unregelmäßige Darmbeschwerden, Abdominalschmerzen und gastrointestinale Symptome wie Völlegefühl und Flatulenz. Die Therapie ist symptomatisch.
Morbus Crohn Morbus Crohn Morbus Crohn: entzündliche Darmerkrankung, die durch eine immunvermittelte Kolitis gekennzeichnet ist. Diarrhö tritt häufig bei Menschen mit entzündlichen Darmerkrankungen auf. Die Behandlung erfolgt mit immunsuppressiven Mitteln wie Steroiden.

Quellen

Maqbool, A., Liacouras, C.A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In: R. M. Kliegman, R.M., J. W. St Geme, J.W., Blum N.J., Shah, S.S., Tasker, R.C., Wilson, K.M., (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 190–1912.e1.
Pariente, A. (2018). Diarrea aguda. Tratado de Medicina 22(2):1–4.
Kotloff, K. L. (2020). Acute gastroenteritis in children. In: Kliegman, R.M., et al. (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 201–2033.e2.
Barrett K. E. (2000). New insights into the pathogenesis of intestinal dysfunction: secretory diarrhea and cystic fibrosis. World Journal of Gastroenterology 6:470–474.
Wanyiri, J. W. et al. (2013). Infectious diarrhea in antiretroviral therapy-naive HIV/AIDS patients in Kenya. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 107:631–638.
Maser, C., Toset, A., Roman, S. (2006). Gastrointestinal manifestations of endocrine disease. World Journal of Gastroenterology 12:3174–3179.
Op den Winkel, M., Gülberg, V., Weiss, M., Ebeling, F., Gerbes, A. L., Samtleben, W. (2010). Acute postinfectious glomerulonephritis associated with Campylobacter jejuni enteritis—a case report and review of the literature on C. jejuni’s potential to trigger immunologically mediated renal disease. Clinical Nephrology 74:474–479.
McAnearney, S., McCall, D. (2015). Salmonella osteomyelitis. Ulster Medical Journal 84:171–172.
Guandalini, S. (2020). Diarrhea. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview#a6 (Zugriff am 07.04.2021)
Fleisher, G. (2020). Approach to diarrhea in children in resource-rich countries. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diarrhea-in-children-in-resource-rich-countries (Zugriff am 07.04.2021)
Thiagarajah, J., Martin, M. (2019). UpToDate. Pathogenesis of acute diarrhea in children.
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children?search=acute-diarrhea-in-children…&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3 (Zugriff am 08.04.2021)
King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C.. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-16):1–16.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/
Arastéh K, Baenkler H, Bieber C, Brandt R, Chatterjee T, Dill T, Ditting T, Duckert M, Eich W et al. Duale Reihe Innere Medizin. 4. überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2018.