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Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung umfasst ein Spektrum von Leberpathologien, zu denen die nicht-alkoholische Fettleber (englisches Akronym: Non-Alcoholic-Fatty Liver (NAFL)), die nicht-alkoholische Steatohepatitis (englisches Akronym: Non-Alcoholic-Steatohepatitis (NASH)) sowie die irreversible Leberfibrose und -zirrhose zählen. Risikofaktoren sind unter anderem Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus, Insulinresistenz, Adipositas Adipositas Adipositas und Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie. Die Patient*innen sind in der Regel asymptomatisch, können jedoch eine Hepatomegalie und Beschwerden im rechten oberen Quadranten des Abdomens aufweisen. Obwohl die Leberbiopsie der diagnostische Goldstandard ist, kann die Diagnose auch durch Anamnese, Bildgebung und Labordiagnostik gestellt werden. Die wichtigste Säule der Therapie sind Änderungen des Lebensstils (Gewichtsverlust und Bewegung) mit der Kontrolle der damit verbundenen Komorbiditäten, da es keine speziell für die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung zugelassenen Medikamente gibt.  

Aktualisiert: 29.08.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Definition

Eine Fettleber kann alkoholisch oder nichtalkoholisch bedingt sein.

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) :

  • Chronische Lebererkrankung, gekennzeichnet durch eine Verfettung der Leber Leber Leber (Triglycerid-Akkumulation in Hepatozyten Hepatozyten Leber), mit oder ohne Entzündung Entzündung Entzündung und Fibrose
  • Kein erhöhter Alkoholkonsum (definiert als > 10 g/Tag bei Frauen* oder > 20 g/Tag bei Männern*) in der Anamnese
  • NAFLD-Typen:
    • Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL): Lebersteatose (> 5 % der Hepatozyten Hepatozyten Leber) ohne Entzündung Entzündung Entzündung
    • Nicht-alkoholische Steatohepatitis (Non-Alcoholic-Steatohepatitis, NASH):
      • Merkmale: Lebersteatose mit lobulärer Entzündung Entzündung Entzündung und aufgeblähten Hepatozyten Hepatozyten Leber
      • Pathologie ähnlich der alkoholischen Steatohepatitis, aber die Patient*innen weisen keinen signifikanten Alkoholkonsum auf

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

  • NAFLD ist die häufigste Ursache für chronische Lebererkrankungen in den westlichen Nationen.
  • Weltweite Prävalenz ca. 25 %, in Deutschland ca. 23 %
  • Patient*innen werden meistens zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr diagnostiziert
  • Wenn sich eine Zirrhose entwickelt, beträgt die Inzidenz von Leberkrebs bis zu 3 %.

Ätiologie

Pathophysiologie

Pathophysiologie der NAFLD

  1. Risikofaktoren (↑ Insulinresistenz, DM, Adipositas Adipositas Adipositas, Bewegungsmangel) tragen zur Lipidakkumulation bei:
    • Erhöhte Fettzufuhr (durch fettreiche Ernährung und Lipolyse)
    • Verminderter Fettexport (↓ VLDL-Sekretion)
    • Verminderte Beta-Oxidation von freien Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide
    • Erhöhte De-novo-Lipogenese
  2. Die Prozesse führen zu ↑ Triglyceridsynthese und ↑ hepatischer Aufnahme von Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide.
  3. Akkumulierende freie Fettsäuren Fettsäuren Fettsäuren und Lipide und Nebenprodukte (z. B. reaktive Sauerstoffspezies) schädigen Hepatozyten Hepatozyten Leber durch oxidativen Stress → Lipotoxizität (Zellschädigung und Tod durch Lipidzwischenprodukte)
  4. Verletzte und sterbende Zellen induzieren Immunreaktionen (entzündliche Zytokine und Zellen), um Hepatozyten Hepatozyten Leber zu reparieren und zu ersetzen.
Prevention and Treatment of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

Pathogenese der NAFLD: Risikofaktoren wie Adipositas, schlechte Ernährung, Diabetes mellitus Typ 2, Insulinresistenz und sitzende Lebensweise verursachen den Austritt von Fettsäuren aus dem Fettgewebe in die Leber. Die erhöhten Fettsäuren im Lebergewebe stimulieren die Synthese und Akkumulation von Triglyceriden (TG). Dieser Überschuss an Lipiden induziert eine Immunantwort, die die Produktion von Zytokinen, reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) und eine Verschlechterung der Insulinresistenz verursacht. Oxidativer Stress verursacht Lipidperoxidation und Gewebeschäden, was die Entzündungsreaktion verstärkt und zum Fortschreiten der NAFLD führt.

HCC: hepatozelluläres Karzinom
NAFL: nicht-alkoholische Fettleber
NASH: nicht-alkoholische Steatohepatitis

Bild : „Pathogenesis of NAFL“ von der US National Library of Medicine. Lizenz: CC BY 4.0

Nicht-alkoholische Fettleber

  • Fettansammlung (normalerweise makrovesikuläre Hepatosteatose)
  • Große Fetttröpfchen oder kleinere Fetttröpfchen im Zytoplasma der Hepatozyten Hepatozyten Leber, die den Zellkern an die Peripherie drücken und die Zellen aufblähen
  • Reversibler Zustand

Nicht-alkoholische Steatohepatitis

  • Morphologische Manifestation der Lipotoxizität
  • Ballonieren von Hepatozyten Hepatozyten Leber und Entzündung Entzündung Entzündung (Wundheilungsreaktion in Folge der hepatozellulären Verletzung)
  • NASH ist potenziell reversibel, wobei das Ausmaß der Zellschädigung entscheidend ist.

Mögliche Ergebnisse

Bei weiterer Progression führt NAFL zu NASH. Bei weiteren Leberschäden kann es potenziell zur Entstehung einer Zirrhose und eines Leberkarzinoms (beide irreversibel) kommen:

Fortschreiten der Lebererkrankung

Fortschreiten der Lebererkrankung aufgrund von Steatose:
1: Gesunde Hepatozyten: keine Leberschäden
2: Aufgeblähte Hepatozyten mit Steatose (aufgetrieben durch Fetttröpfchen), keine Entzündung: NAFL/Steatose (noch reversibel)
3: Entzündete und sterbende Hepatozyten mit möglicher Fibrose: nicht-alkoholische Steatohepatitis (noch reversibel)
4: Tote Zellen: Zirrhose (irreversible Leberschädigung)

Bild von Lecturio.
Progression of NAFLD

Fortschreiten der Lebererkrankung: Steatose zu HCC

Bild : „Nonalcoholic fatty liver disease’“ von Department of Medicine, VA Boston Healthcare System und Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, 150 S. Huntington Ave., Raum 6A-46, Boston, MA 02130, USA. Lizenz: CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Klinik

Symptome

  • Oft asymptomatisch
  • Müdigkeit, Unwohlsein
  • Beschwerden im rechten oberen Quadranten

Befunde

  • Zufälliger Befund von auffälligen Leberwerten oder Lebersteatose im Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie)
  • Hepatomegalie
  • Die Krankheitsprogression zur Zirrhose zeigt sich mit Spider naevi, Palmarerythem, Hepatosplenomegalie und Aszites Aszites Aszites.

Diagnostik

  • Anamnese und klinischer Befund:
    • Kein nennenswerter Alkoholkonsum
    • Keine gleichzeitige chronische Lebererkrankung
    • Keine anderen Ursachen für Lebersteatose
    • Vorhandensein von Lebersteatose in Bildgebung oder Biopsie
  • Leberbiopsie:
    • Bester diagnostischer Test, aber selten durchgeführt
    • Wird bei unklarer Diagnose durchgeführt
    • Unterscheidet NAFL von NASH und erkennt Zirrhose (die das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms erhöht)
  • Sonografie: erhöhte Echogenität der Leber Leber Leber (aufgrund von Fettinfiltration)
  • Labordiagnostik:
  • Tests zum Ausschluss anderer Ursachen einer chronischen Hepatitis:
Abdominal ultrasonography of a patient with non-alcoholic fatty liver disease

Abdomensonographie eines Patienten mit NAFLD zeigt eine erhöhte Echogenität des Leberparenchyms durch Fettinfiltration

Bild : „Abdominal ultrasonography of a patient with non-alcoholic fatty liver disease“ vom Department of Biochemistry, School of Medicine, National Autonomous University of Mexico (UNAM), Mexiko, 04510, Mexiko. Lizenz: CC BY 2.0, bearbeitet von Lecturio.
Liver Tissue with NAFLD

Mikroskopische Aufnahme des von NAFLD betroffenen Lebergewebes: Die großen und kleinen weißen Flecken sind überschüssige Fetttröpfchen, die Leberzellen (Hepatozyten) füllen.

Bild : „LLiver Tissue with NAFLD“ von Dr. David Kleiner. Lizenz: Public Domain
Portal inflammation-diagnostic finding in NASH

Die portale Entzündung ist ein diagnostischer Befund bei NASH. Ein histopathologischer Schnitt wurde von einem Patienten mit Steatohepatitis angefertigt.

Bild : „F1“ dGastroenterology Department, Ege University Faculty of Medicine. Lizenz: CC BY 2.0

Therapie

Allgemeine Überlegungen zur Verringerung von Leberschäden

Überwachung von NAFLD

  • Leberwerte überwachen (eine Verschlechterung und/oder Änderung des klinischen Status rechtfertigen eine erneute Evaluation).
  • Biopsie-gesicherte NASH:
    • Fibrose überwachen.
    • Zu den Optionen gehören Serumfibrose-Marker und VCTE (vibration-controlled transient elestography; misst die Fibrose anhand der Elastizität der Leber Leber Leber).
  • NAFLD-Zirrhose: Screening auf HCC

Therapie der NAFLD

  • Keine spezifischen pharmakologischen Therapien für NAFLD
  • Änderungen des Lebensstils zur Reduzierung der Fettleber:
    • Allmählicher Gewichtsverlust, durchschnittlich 0,5–1 kg/Woche (schneller Gewichtsverlust kann Lebererkrankungen verschlimmern)
    • Es sollte versucht werden, mindestens 5 %–10 % des Körpergewichts zu verlieren.
    • Moderate sportliche Betätigung
  • Kontrolle von Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus, Dyslipidämie)
  • Die Einnahme von Vitamin E Vitamin E Fettlösliche Vitamine und deren Mangelerscheinungen bei NASH kann nicht-diabetischen Patient*innen zugutekommen, wird aber nicht generell empfohlen und sollte bei Patienten* mit Prostatakarzinom Prostatakarzinom Prostatakarzinom (↑ Risiko) vermieden werden.
  • Patient*innen mit Lebererkrankung im Endstadium: Lebertransplantation in Betracht ziehen

Differenzialdiagnosen

  • Virushepatitis: Infektion durch ein Virus, das eine akute Lebererkrankung verursacht. Präsentiert sich mit Ikterus Ikterus Ikterus, Fieber Fieber Fieber, Hepatomegalie und einer oft ausgeprägteren Transaminasen-Erhöhung als bei NAFLD. Eine weitere Differenzierung kann durch den Nachweis viraler Antigene und Antikörper im Serum erfolgen. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und kann bei bestimmten Typen durch eine Impfung Impfung Impfung verhindert werden.
  • Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis: akutes Leberversagen, das sich mit Müdigkeit, Ikterus Ikterus Ikterus, Hepatomegalie und Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch äußert. Eine arzneimittelinduzierte Hepatitis muss durch Anamnese und Laboruntersuchung ausgeschlossen werden. Das Vorhandensein des Glatte-Muskulatur-Antikörpers (SMA) ist ein starker Indikator für eine Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis Autoimmunhepatitis. Die Behandlung erfolgt mit Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva.
  • Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung: Leberversagen in Verbindung mit chronischem, signifikantem Alkoholkonsum. Präsentiert sich mit ähnlichen Laborergebnissen (Erhöhung der Transaminasen) und pathologischen Befund einer Steatohepatitis. Eine charakteristische Anamnese (Alkoholmissbrauch) hilft typischerweise, eine alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung Alkoholische Lebererkrankung von NAFLD zu unterscheiden. Die Behandlung besteht in der Beendigung des Alkoholkonsums.
  • Andere Ursachen von Hepatitis (arzneimittelinduziert): tritt nach Einnahme eines hepatotoxischen Arzneimittels mit Ikterus Ikterus Ikterus, Hepatomegalie und Schmerzen im rechten oberen Quadranten auf. Der Schaden kann hepatozellulär (erhöhte Transaminasen) und/oder cholestatisch (erhöhte alkalische Phosphatase) sein. Die Behandlung besteht im Absetzen des betreffenden Arzneimittels.

Quellen

  1. Abdelmalek M.F., & Diehl, A. (2018). Nonalcoholic fatty liver diseases and nonalcoholic steatohepatitis. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser, S.L., & Longo, D.L., & Loscalzo, J.(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20. Auflage, McGraw-Hill. 
  2. Chopra, S. Lai, M. (2020) Management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults (Zugriff am 10.11.2020)
  3. Friedman L.S. (2021). Nonalcoholic fatty liver disease. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.
  4. Sheth, S. (2020). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Chopra, S, Lindor, K and Robson, K. (Eds). https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults?search=Fatty%20Liver%20Disease&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3 (Zugriff am 12.11.2020)
  5. Takahashi, Y.,Fukusato, T. (2014) Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol. 20(42): 15539–15548.
  6. Takahashi, Y.,Fukusato, T. (2014) Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol. 20(42): 15539–15548.
  7. Arastéh K, Baenkler H, Bieber C, Brandt R, Chatterjee T, Dill T, Ditting T, Duckert M, Eich W et al. (2018). Duale Reihe Innere Medizin. Hrsg. 4., überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thiem. doi:10.1055/b-005-145255
  8. Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). (2022). Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-025l_S2k_-NAFLD-Nicht-alkoholische-Fettlebererkrankungen_2022-06.pdf (Zugriff am 18.10.2022)

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Tahere
Tahere S.
Medizinstudentin, Universität Jena
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Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

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Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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