Nephritisches Syndrom im Kindesalter

Das nephritische Syndrom ist eine Nierenerkrankung mit Anzeichen und Symptomen, die durch eine Entzündung Entzündung Entzündung der Glomeruli ( Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis) und eine erhöhte Durchlässigkeit der glomerulären Barrieren hervorgerufen werden. Zu den charakteristischen Merkmalen gehören Hämaturie, Proteinurie (jedoch unterhalb des nephrotischen Bereichs), Erythrozytenzylinder mit dysmorphen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten in der Urinmikroskopie und ein erhöhtes Serumkreatinin. Die Ursachen können genetisch, autoimmun, idiopathisch oder postinfektiös sein. Die häufigste Ursache ist eine akute poststreptokokkale Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis. Zu den allgemeinen klinischen Befunden gehören Ödeme, Bluthochdruck und Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere. Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Laborbefunde gestellt. Manchmal ist eine Nierenbiopsie erforderlich, um die zugrunde liegende Ursache festzustellen. Es kann ein kombiniertes nephritisch-nephrotisches Bild auftreten, insbesondere bei den chronischen Krankheitsbildern. Behandlung und Prognose hängen von Ursache und Schweregrad ab.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Das nephritische Syndrom ist definiert als eine Nierenerkrankung, die durch eine immunvermittelte Inflammation und Schädigung der Glomeruli verursacht wird und die klassischen Merkmale aufweist:

Hämaturie
Proteinurie (subnephrotischer Bereich)
Bluthochdruck
Erythrozytenzylinder im Urin
Ödeme

Epidemiologie

Akute post-streptokokkale Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (PSGN):
- Häufigste Ursache einer Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (GN) im Kindesalter
- Weltweit:
  - > 400.000 Fälle pro Jahr
  - 5.000 Todesfälle pro Jahr
  - Häufiger in Entwicklungsländern
- Am häufigsten im Alter zwischen 4 und 12 Jahren
- Jungen* > Mädchen*
Demographie in Abhängigkeit von der Ursache:
- Henoch-Schönlein-Purpura (HSP) Nephritis:
  - In der Regel Kinder im Alter von < 10 Jahren
  - Geringfügig höhere Prävalenz bei Jungen
- Lupusnephritis häufiger bei Mädchen
- Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) vor allem bei Jungen

Ätiologie

Primäre (renale) Ursachen des nephritischen Syndroms:

IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger) ( Morbus Berger Morbus Berger IgA-Nephropathie (Morbus Berger))
Membranoproliferative Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) (häufig ebenfalls nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom)
„Rapid progressive” GN (idiopathische halbmondförmige GN)
Anti-Basalmembran-Glomerulonephritis (GBM) oder Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom (selten bei Kindern)

Sekundäre Ursachen des nephritischen Syndroms:

Postinfektiöses GN:
- GN nach Streptokokkeninfektion
- Auch möglich bei anderen bakteriellen (z. B. Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus), viralen (z. B. Röteln Röteln Röteln-Virus) und parasitären (z. B. Toxoplasma Toxoplasma Toxoplasma/Toxoplasmose gondii) Infektionen
IgA-Vaskulitis (HSP)
Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS)
Lupusnephritis
Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis
Nephritis in Verbindung mit infektiöser Endokarditis Endokarditis Endokarditis

Pathophysiologie

Immunvermittelte entzündliche Schädigung der Glomeruli und dadurch Schädigung der Basalzellmembran durch:
- Direkte Bindung der Immunglobuline Immunglobuline Immunglobuline an spezifische Antigene in den Glomeruli (z. B. Goodpasture-Krankheit: glomeruläres Basalantigen)
- Immunkomplexe (Antigen-Antikörper) mit Ablagerung in den Glomeruli (z. B. postinfektiöse/streptokokkale GN)
Dadurch Auslösung einer Kaskade immunvermittelter Entzündungen:
- Aktivierung des Komplementsystems
- Leukozyten-Aktivierung
Immunvermittelte entzündliche Wirkungen:
- Schädigung der Basalzellmembran: Beeinträchtigung der glomerulären Barrieren
- Hämaturie: Erythrozytendurchlässigkeit, Erythrozytenzylinder im Urin
- Proteinurie: erhöhte Proteindurchlässigkeit
- Bluthochdruck: durch Salz- und Wasserretention, mit Reninproduktion
- Ödeme: durch Proteinurie, mit Salz- und Wassereinlagerungen
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere: Abnahme der glomerulären Filtration
Genetische Modifikatoren spielen eine Rolle bei der Entstehung einiger nephritischer Syndrome.

Klinik

Anzeichen und Symptome

Akute GN:
- Plötzlich auftretende makro-/mikroskopische Hämaturie
- Ödeme (in der Regel milde Ödeme der unteren Extremitäten oder periorbital)
- Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere
- Bluthochdruck
- Dumpfer Druckschmerz im Bauch oder über den Flanken
- Fieber Fieber Fieber (in etwa 50 % der Fälle bei akuter PSGN)
Chronische GN:
- Ggf. asymptomatisch und Entdeckung bei routinemäßiger Urinanalyse
- Bluthochdruck
- Ggf. Merkmale eines nephrotischen Syndroms oder eines gemischt nephritisch-nephrotischen Syndroms
Schnell fortschreitende GN:
- Relativ schnelles Fortschreiten der akuten GN über Tage oder Wochen
- Selten bei Kindern
Rezidivierende makroskopische Hämaturie:
- Möglich bei IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger) 12–72 Stunden nach einer leichten Infektion der oberen Atemwege
- Möglich auch beim Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS)

Urinprobe mit Hämaturie: dunkler oder teefarbener Urin
Bild: “hematuria” von omicsonline.org. Lizenz: CC BY 4.0

Körperliche Untersuchung

Leichte Ödeme in den unteren Extremitäten
Periorbitales Ödem
Skrotales Ödem
Schmerzen im Unterleib oder über den Flanken
Tastbarer purpurner Ausschlag bei HSP mit Verteilung von den unteren Extremitäten bis zum Gesäß

Purpura Henoch-Schönlein — Schwerer Fall von IgA-Vaskulitis/Henoch-Schönlein-Purpura:
An Fuß, Bein und Arm des Kindes wird eine tastbare Purpura festgestellt.
Bild: „More severe case of HSP on child’s foot“ von Okwikikim. Lizenz: Public Domain

Komplikationen

Patient*innen können auch Symptome eines schweren Krankheitsverlaufs aufweisen:

Überschneidung mit dem nephrotischen Syndrom oder dessen Fortschreiten
Hypertensive Enzephalopathie
Nierenerkrankung im Endstadium (Englisches Akronym: ESRD)
Chronische Nierenerkankung (Englisches Akronym: CKD)

Diagnostik

Diagnostischer Ansatz

Die klinischen Befunde sind spezifisch für die zugrunde liegenden Ursachen.

Laborbefunde:

Urinuntersuchungen:
- Urinanalyse und Urinmikroskopie: Hämaturie mit dysmorphen Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten und/oder Erythrozytenzylindern
- Proteinurie > 150 mg/Tag, aber < 3,5 mg/Tag bei älteren Kindern und Teenagern
- Proteinurie zwischen 4 und 40 mg/m² KOF/Stunde bei Säuglingen und jüngeren Kindern
- Auch sterile Pyurie Pyurie Harnwegsinfektion möglich
Nierenfunktion:
- Erhöhter BUN (Blutharnstoff-Stickstoff)
- Erhöhtes Serumkreatinin
- BUN/Kreatinin-Verhältnis > 15
Komplementspiegel: abhängig von der zugrunde liegenden Ursache der Nephritis

Bildgebung (Nierenultraschall):

Ursachensuche einer Hämaturie (z. B. Steine)
Abbilden von Nierenveränderungen, insbesondere bei langjähriger Erkrankung

Krankheitsspezifische Tests:

Akute PSGN:
- Erhöhte Antistreptolysin-O-Titer
- Erhöhte Anti-DNase-B-Antikörper
- Verringerung des Serumkomplements C3 durch den Verbrauch
Systemischer Lupus erythematosus:
- ANA
- Anti-doppelsträngige DNA DNA Die Desoxyribonukleinsäure – Aufbau, Struktur und verschiedene Arten der DNA
Granulomatose Polyangiitis:
- Antineutrophile zytoplasmatische Auto-Antikörper (ANCA)
- Untersuchung der Lunge Lunge Lunge: Anatomie und der Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen Nasennebenhöhlen mit CT
Anti-GBM ( Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom):
- ANCA
- Anti-GBM-Antikörper
- Lungenuntersuchung bei Symptomen von Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse oder Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
MPGN: Da es sich um eine pathologische Diagnose mit mehreren möglichen Ätiologien handelt, hängt die Behandlung vom Krankheitsbild ab und umfasst HIV HIV Retroviren: HIV und Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus und C.

Differenzierung glomerulärer Erkrankungen

Diagnostische Herausforderung im Erkennen von glomerulären Erkrankungen wie das nephritische und nephrotische Syndrom
Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom = glomeruläre Inflammation; nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom = Störung der glomerulären Kapillarwände und dadurch erhöhte Durchlässigkeit
Überschneidungen zwischen den beiden Krankheitsbildern wie Proteinurie und Ödeme, aber unterschiedliches Ausmaß
Auch Krankheiten mit einem gemischten klinischen Bild: das nephritisch-nephrotische Syndrom
Kenntnis der Unterschiede: wichtig für Erkennung der Differentialdiagnosen

**Tabelle: Unterschiede zwischen nephrotischem und nephritischem Syndrom**
	Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom	Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom
Ödeme	++++	++
Blutdruck	Normal/erhöht	Erhöht
Proteinurie	++++	++
Hämaturie	– oder mikroskopisch	+++
Andere Merkmale	Hypalbuminämie Hyperlipidämie Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien	Erythrozytenzylinder Sterile Pyurie Pyurie Harnwegsinfektion

Nierenbiopsie

Zur Bestätigung der Diagnose
Zur Bestimmung des Ausmaßes der Nierenschädigung und zur Ausrichtung der Therapie
Charakteristische Merkmale lassen sich in der Histopathologie erkennen:
- Lichtmikroskopie: eher unspezifisch mit den gleichen morphologischen Mustern für mehrere Krankheiten
- Immunfluoreszenzmikroskopie: Abbildung von Ablagerungen von Immunkomplexen und deren krankheitsspezifischen Muster
- Elektronenmikroskopie: nützliches Bestätigungsinstrument

**Tabelle: Zusammenfassung der Labor- und Biopsieergebnisse bei spezifischen nephritischen Syndromen**
Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom	Labor- und Zusatzuntersuchungen	Ergebnisse der Nierenbiopsie
Akute Poststreptokokken GN	ASO Anti-DNase B ↓ C3	LM: endokapilläre Proliferation, leukozytäre Infiltrate IF: C3- und IgG-Ablagerungen, „Sternenhimmel“-Muster der C3-Ablagerung EM: subepitheliale, elektronendichte „Hügel“
Membranoproliferative GN (ein Muster der glomerulären Schädigung, keine spezifische Krankheit; Typen I-III)	↓ C3	LM: mesangiale Hyperzellularität, endokapilläre Proliferation, Doppelkontur/”tram track”-Zeichen der GBM IF: I: IgG, C3, C1q, C4 II: C3 III: C3 EM: I: subendotheliale Ablagerungen II: dichte Ablagerungen III: subepitheliale und subendotheliale Ablagerungen
Lupus GN	ANA Anti-dsDNA ↓ C3	IF: IgG, IgA, IgM, C3, C1q; bekannt als „Full House“-Ablagerungen EM: tubuloretikuläre Einschlüsse, subendotheliale Ablagerungen
IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger)	C3 normwertig	LM: mesangiale Hyperzellularität IF: mesangiale IgA-Ablagerungen EM: dichte mesangiale Ablagerungen
HSP/IgA-Vaskulitis	C3 normwertig Hautbiopsie: IgA	LM: mesangiale Proliferation IF: mesangiale IgA-Ablagerungen EM: elektronendichte Ablagerungen im Mesangium
Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) (hereditäre GN)	Hautbiopsie: monoklonale AK gegen die Alpha-5 ( Kollagen Kollagen Bindegewebe IV)-Kette (fehlendes Protein)	EM: Aufspaltung der GBM, korbflechtartiges Aussehen
Schnell fortschreitende GN (weist auf eine schwere glomeruläre Schädigung hin durch unterschiedliche Ätiologien)	In Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ursache	Häufigste Histologie: halbmondförmige Struktur der Glomeruli

ASO: Anti-Streptolysin O
ANA:Antinukleäre Antikörper
GN: Glomerulonephritis
GBM: glomeruläre Basalmembran
Ig: Immunglobulin
LM: Lichtmikroskopie
IF: Immunofluoreszenz
EM: Elektronenmikroskopie

Immunfluoreszenzfärbung:
Zu sehen ist die lineare Färbung der GBM für IgG, als Hinweis auf das Goodpasture-Syndrom.
Bild: “Immunofluorescence staining shows linear GBM staining for IgG consistent with Goodpasture’s disease.“ von Department of Internal Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center. Lizenz: CC BY 3.0

Mikrkoskopische Aufnahme mit Hinweis auf eine IgA-Nephropathie — Immunfluoreszenzfärbung:
Zu sehen ist die lineare Färbung der GBM für IgG, als Hinweis auf das Goodpasture-Syndrom.
Bild: “Immunofluorescence staining shows linear GBM staining for IgG consistent with Goodpasture’s disease.“ von Department of Internal Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center. Lizenz: CC BY 3.0

Therapie

Die Behandlung hängt von der Ursache und dem Schweregrad ab.

Erster Ansatz: Behandlung der zugrunde liegenden Ursache
In Fällen mit erhaltener Nierenfunktion (z. B. IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger)) oder bei spontaner Remission z. B. PSGN) jediglich Überwachung ohne weitere Maßnahmen
Behadlung der kulturpositiven Streptokokken-Infektion im Rachen oder der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion zur Reservoirbeseitigung
Symptomatische Behandlung:
- Niereninsuffizienz:
  - Supportive Maßnahmen und angemessene Flüssigkeitszufuhr
  - Überwachung auf Krankheitsprogression
- Bluthochdruck:
  - Salz-/Flüssigkeitsbeschränkung
  - Antihypertensiva Antihypertensiva Antihypertensiva bei chronisch persistierender Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
- Ödeme: Salz- und Flüssigkeitsrestriktion +/- Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris
Kortikosteroide und/oder immunsuppressive Medikamente, falls angezeigt (z. B. bei Lupusnephritis)
Bei schwerer Niereninsuffizienz oder Nierenversagen: Nierenersatztherapie (z. B. Hämodialyse, Nierentransplantation Nierentransplantation Organtransplantation)

Klinische Relevanz

Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes: chronische, autoimmune, entzündliche Erkrankung, die zu Ablagerungen von Immunkomplexen in den Organen und damit zu systemischen Manifestationen führt. Die Ablagerung von Immunkomplexen im Glomerulus führt zur Lupusnephritis. Diese Erkrankung tritt häufiger bei Asiat*innen und Afroamerikaner*innen auf. Zu den Nierenmanifestationen gehören das nephritische oder nephrotische Syndrom, makro- oder mikroskopische Hämaturie und/oder chronisches Nierenversagen. Die Diagnose wird durch eine Nierenbiopsie gestellt.
Poststreptokokken-Glomerulonephritis: die häufigste Ursache des nephritischen Syndroms bei Kindern, der eine Infektion mit beta-hämolytischen Streptokokken Streptokokken Streptococcus der Gruppe A im Rachen oder auf der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion vorausgeht. Eine Nierenbiopsie ist in der Regel nicht erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.
IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie IgA-Nephropathie (Morbus Berger): auch bekannt als Morbus Berger Morbus Berger IgA-Nephropathie (Morbus Berger). Sie zeigt sich als makro- oder mikroskopische Hämaturie kurz nach Auftreten von einer Infektion des oberen respiratorischen Trakts. Die Krankheit ist durch IgA-Ablagerungen im Mesangium gekennzeichnet. Der Morbus Berger Morbus Berger IgA-Nephropathie (Morbus Berger) ist in den meisten Industrieländern die häufigste Ursache einer primären Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis.
HSP: auch bekannt als IgA-Vaskulitis. Zu den klinischen Merkmalen gehören charakteristischer Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, Arthralgien, Bauchschmerzen und Nephritis. Die Erkrankung kann durch eine Infektion der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts ausgelöst werden. Sie tritt normalerweise bei Kindern < 10 Jahren auf.
Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis: Diese Erkrankung gehört zu den Autoimmunerkrankungen, die mit antineutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpern (ANCA) assoziiert sind und durch eine Entzündung Entzündung Entzündung der kleinen Gefäße und Granulombildung gekennzeichnet sind. Die Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis Granulomatose mit Polyangiitis ist mit einer sichelförmigen, pauci-immunen Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis verbunden. Der Hals-, Nasen- und Ohrenbereich sowie die Atemwege sind ebenfalls betroffen.
Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS): auch bekannt als hereditäre Nephritis. Das Alport-Syndrom Alport-Syndrom Alport-Syndrom (AS) ist eine genetisch bedingte Erkrankung, die in der Regel X-chromosomal vererbt wird und glomeruläre Erkrankungen, sensorineurale Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Hörminderung und abnorme Augenbefunde umfasst. Genetische Varianten betreffen Kollagen-IV-Alpha-Ketten, die in den betroffenen Zielorganen ( Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran der Niere, Cochlea und Auge) zu finden sind.

Quellen

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