Morbus Hirschsprung

Überblick

Definition

Der Morbus Hirschsprung, auch Megacolon congenitum genannt, ist eine angeborene Anomalie des enteralen Nervensystems, die durch das Ausbleiben der Migration von Nervenzellen aus der Neuralleiste in das distale Kolon während der 6.–12. Schwangerschaftswoche hervorgerufen wird.

Klassifikation

• In ca. 70 % als isolierte Erkrankung auftretend:
• Sporadisch:
  • Am häufigsten (70 %)
  • Ca. 20 % der Fälle mit nachgewiesener Mutation auf dem Rezeptor-Tyrosin-Kinase-Gen (RET-Mutation)
• Familiäre Formen: ca. 50 % mit nachgewiesener RET-Mutation
• Als Teil eines genetischen Syndroms:
  • Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21) (DS)/ Trisomie 21 Trisomie 21 Down-Syndrom (Trisomie 21):
    • Ungefähr 10 % der Menschen mit M. Hirschsprung haben das Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21).
    • < 1 % der Personen mit Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21) haben M. Hirschsprung.
  • Waardenburg-Syndrom:
    • Autosomal-dominant vererbte Pigmentstörung
    • 100 % der Personen mit Typ-4-Waardenburg-Syndrom haben M. Hirschsprung.
  • Mowat-Wilson-Syndrom:
    • Geistige Behinderung, Mikrozephalie
    • 41–71 % der Fälle haben M. Hirschsprung.
  • MEN Typ 2A (MEN2A): medulläres Schilddrüsenkarzinom Schilddrüsenkarzinom Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom Phäochromozytom Phäochromozytom mit oder ohne primären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus

Epidemiologie

• Die jährliche Inzidenz beträgt in Mitteleuropa etwa 1 von 5.000 Lebendgeburten.
• Das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Neugeborenen liegt bei 1:4 (abhängig von der Ausprägung).
• Häufiger bei Säuglingen asiatischer Abstammung

Ätiologie

• Der M. Hirschsprung steht in Verbindung mit Mutationen in mehreren Genen, die für Wachstum und die Differenzierung von Neuralleistenzellen wichtig sind.
• Am häufigsten liegt eine Mutation im RET-Gen vor (Protoonkogen auf Chromosom Chromosom Grundbegriffe der Genetik 10).
• Umweltfaktoren und modifizierende Gene (einige geschlechterspezifisch) tragen wahrscheinlich dazu bei.

Pathophysiologie

Die Pathologie beim M. Hirschsprung wird durch das Fehlen von Ganglienzellen (Aganglionose) in der intrinsischen Nervenversorgung des Darms hervorgerufen, da die aus der Neuralleiste stammenden Ganglienzellen nicht vollständig in den myenterischen Plexus der Dickdarmwand einwandern.

• Umfasst vom Anus ausgehend unterschiedlich lange Segmente des Dickdarms
• Betrifft immer das Rektum Rektum Rektum und Analkanal
• Führt durch den Peristaltikstillstand zu einer funktionellen Stenose des betroffenen Darmsegments
• Das aganglionäre Segment weist auch pathologische Veränderungen in der Expression von Rezeptoren Rezeptoren Rezeptoren, Kanälen und Zytoskelettproteinen auf.
• Makropathologie:
  • Auf Rektosigmoid beschränkt (“kurzstreckige Aganglionose”): 80–85 %
  • Darüber hinausgehend: “langstreckige Aganglionose”: 15–20 %
    • Das halbe Kolon betreffend: 10–15 %
    • Totale Kolon-Aganglionose (Zülzer-Wilson-Syndrom): 5 % (betrifft selten das Ileum Ileum Dünndarm oder den gesamten Dünndarm Dünndarm Dünndarm)
    • Weiter nach oral reichend und teilweise den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffend: ca.1 %
  • Muskelhypertrophie und Darmdilatation proximal der Obstruktion mit möglicher Progression zu Megakolon Megakolon Megakolon und Ruptur (normalerweise im Blinddarm)
• Mikroskopische Pathologie:
  • Fehlende enterale Nervenzellen des Plexus submucosus (Meissner) und Plexus myentericus (Auerbach) im distalen Rektum Rektum Rektum und Analkanal und je nach Ausprägung weiter nach proximal
  • Hypertrophie aganglionärer myenterischer Nerven (variabel)

Klinik

M. Hirschsprung wird meistens bereits im ersten Lebensmonat diagnostiziert. Bei weniger schwer ausgeprägten Fällen können bei etwa 10 % erst im Alter von 3 Jahren Symptome auftreten.

• Klassische Symptom-Trias:
  • Verzögerte Mekoniumabgang (> 48 Stunden nach der Geburt bei einem reifen Säugling)
  • Meteorismus
  • Galleartiges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Zusätzliche Anzeichen und Symptome bei Neugeborenen:
  • Explosionsartige Ausscheidung von Gas und Stuhl nach digital rektaler Untersuchung, was zu einer vorübergehenden Linderung der Obstruktion führt
  • Enterokolitis (vor allem bei erst spät gestellter Diagnose):
    • Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock mit Fieber Fieber Fieber
    • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö) und Blähungen, die zu einem toxischen Megakolon Megakolon Megakolon führen können
  • Volvulus Volvulus Volvulus
  • Appendixperforation
• Spätere Symptome:
  • Weniger schwere funktionelle Obstruktionen
  • In einigen Fällen kann es zu einem „ultrakurzen M. Hirschsprung“ (Aganglionose begrenzt auf anorektale Zone unterhalb des Beckenbodens) kommen.
  • Symptome:
    • Chronisch refraktäre Obstipationen
    • Meteorismus
    • Gedeihstörung Gedeihstörung Gedeihstörung
• Assoziierte angeborene Anomalien:
  • Bei 20–25 % Personen mit M. Hirschsprung vorhanden
  • Angeborene Herzfehler in 50 % der Syndromfälle, insbesondere bei Patient*innen mit Down-Syndrom Down-Syndrom Down-Syndrom (Trisomie 21)
  • Urogenitale Anomalien:
    • Hydronephrose Hydronephrose Hydronephrose
    • Nierenhypoplasie Nierenhypoplasie Angeborene Nierenanomalien
  • Fehlbildungen des Sehapparates
  • Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Hörminderung
  • Anorektale Malformationen

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

Bei Verdacht auf M. Hirschsprung aufgrund eines klinischen Erscheinungsbildes eines Neugeboren werden folgende diagnostische Tests durchgeführt:

• Röntgenkontrasteinlauf: kann das pathognomonische Zeichen der „Übergangszone“ (trichterförmiger Abschnitt zwischen dem aganglionären Darmabschnitt und dem davon proximal liegenden, dilatierten Darmabschnnitt) aufweisen
• Anorektale Manometrie:
  • Hilfreich beim Screening von Personen mit ultrakurzsegmentiger HD
  • Eine fehlende reflektorische Relaxation des M. sphincter ani internus nach Ballondehnung ist ein Hinweis auf M. Hirschsprung.
• Röntgenbild des Abdomens: normalerweise nicht notwendig, zeigt aber teilweise verminderte oder keine Luft im Rektum Rektum Rektum und Analkanal
• Rektumbiopsie mit Nachweis einer Aganglionose zur Bestätigung der Diagnose
• Sonografische Darstellung des Abdomens

Therapie

• Testung auf häufig assoziierte Anomalien:
  • Urogenitaler Ultraschall zur Beurteilung von Fehlbildungen des Urogenitaltraktes
  • Hörscreening Hörscreening Vorsorgeuntersuchungen im Kindesalter
  • Augenuntersuchung
  • Falls erforderlich Klinisch-genetische Beratung, z. B. bei möglicher MEN2A
  • Vollständige chirurgische Resektion des aganglionären Darmabschnitts
• Ultrakurzer M. Hirschprung:
  • Therapie mit Diät, Stuhlweichmachern, Abführmitteln oder Botulinumtoxin-Injektionen
  • Eine chirurgische Behandlung mit Myomektomie kann erforderlich sein.

Komplikationen

• Enterokolitis:
  • Potenziell tödliche Komplikation
  • Häufig im erweiterten Segment aufgrund von Stauung und bakterieller Besiedelung
• Sterkorale Ulzera: scharf begrenzte flache Ulzera mit Schleimhautentzündung durch Kotdruck auf einen verstopften Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis
• Mögliche Komplikationen der Operation:
  • DarmverschlussObstipation, StrikturPersistierende oder erworbene Aganglionose → Rebiopsie zur BeurteilungErhöhter Tonus des inneren Analsphinkters → Botulinumtoxin kann helfenAuffälliges, Stuhlgang meidendes VerhaltenEnterokolitis (M. Hirschsprung assoziierte Enterokolitis):
  • Inzidenzrate: bis zu 40 % postoperativ
    • Ätiologie: wahrscheinlich aufgrund von Stase
    • Inzidenzrate: bis zu 40 % postoperativ
    • Ätiologie: wahrscheinlich aufgrund von Stase
    • Symptome: Bauchschmerzen, übelriechender, blutiger Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Fieber Fieber Fieber, Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Darmnekrose und Perforation
    • Erhöhtes Risiko bei langstreckiger Erkrankung, insbesondere bei totaler Kolon-Aganglionose
    • Zeitverlauf: tritt in der Regel < 1 Jahr nach der Operation auf
    • Therapie: Infusionen, Antibiotika, rektale Spülungen
    • Häufiger bei langstreckiger Erkrankung:
      • Perianale Exkoriationen
      • Elektrolytstörungen
      • Anastomoseninsuffizienz
    • Volvulus Volvulus Volvulus
    • Inkontinenz und Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö):
      • Häufig in der frühen postoperativen Phase
      • Verbessert sich normalerweise mit der Zeit
      • In 12 % der Fälle treten langfristige Probleme auf.
    • Die meisten Menschen mit sowohl M. Hirschsprung, als auch dem Downsyndrom haben langfristige Problematiken:
      • Inkontinenz, Durchfall Durchfall Durchfall (Diarrhö), Enterokolitis
      • Kann eine dauerhafte Kolostomie erfordern
    • Urologische und sexuelle Komplikationen können auftreten:
      • Harninkontinenz Harninkontinenz Harninkontinenz
      • Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion Erektile Dysfunktion

Prognose

• Langzeitprognose:
  • Insgesamt: 87 % der Patient*innen berichten von zufriedenstellender Lebensqualität
  • Viele Betroffene leiden über längere Zeiträume an Darmfunktionsstörungen
  • Ungefähr 1 % der Patient*innen haben eine Inkontinenz, die eine dauerhafte Kolostomie erfordert.
• Schlechtere Ergebnisse werden beobachtet bei:
  • Patient*innen mit totaler Kolon-Aganglionose
  • Patient*innen mit assoziierten Chromosomenanomalien und -syndromen

Differentialdiagnosen

Andere Ursachen einer Darmobstruktion bei Neugeborenen können aufgrund ihrer klinischen Symptome und dem Nachweis von Ganglien bei einer Rektumbiopsie vom M. Hirschsprung unterschieden werden.

• Darmatresie: führt bei Neugeborenen zu einer vollständigen Obstruktion des Lumens, ist aber insgesamt selten. Etwa 50 % der Fälle betreffen das Duodenum Duodenum Dünndarm und 20 % der Fälle betreffen Patient*innen mit einer damit verbundenen Chromosomenanomalie.
• Duplikationszyste: verursacht ähnliche Symptome wie eine abdominelle Raumforderung aufgrund der Kompression des angrenzenden Darms, ist allerdings eher selten und meist im Dünndarm Dünndarm Dünndarm lokalisiert.
• Darmfehlrotation mit Volvulus Volvulus Volvulus: tritt auf, wenn die physiologische Rotation des embryonalen Darms ausbleibt. Galleartiges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter bei einem Säugling kann auf eine obstruktive Läsion hinweisen.
• Mekoniumileus (MI) aufgrund von Mukoviszidose Mukoviszidose Mukoviszidose (Zystische Fibrose) (CF) : Obstruktion im terminalen Ileum Ileum Dünndarm. Ungefähr 80–90 % der Säuglinge mit MI haben CF. Pränatale Tests und pränataler Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) helfen bei der proaktiven Therapie.
• MEN2: MEN2A wird mit M. Hirschsprung in Verbindung gebracht und kann mit Ganglioneuromatose, Skelettdeformationen und marfanoidem Habitus einhergehen.
• Neuronale Darmdysplasie und andere chronische oder akute intestinale Pseudoobstruktionen: funktionelle Dysmotilitätsstörungen. Intestinale neuronale Dysplasie und andere chronische oder akute intestinale Pseudoobstruktionen haben bei Säuglingen in der Regel neuropathische oder myopathische Ursachen.
• Mekoniumpfropfsyndrom: eine Erkrankung, die bei 1 von 500 Neugeborenen aufgrund von Dickdarmdysmotilität oder anormaler Konsistenz des Mekoniums auftritt. Etwa 15 % der Fälle gehen mit M. Hirschsprung einher. Ein Kontrastmitteleinlauf ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sinnvoll.

Ursachen des Darmverschlusses bei älteren Säuglingen und Kindern:

• Achalasie Achalasie Achalasie des inneren Analsphinkters: Die Diagnose wird durch anorektale Manometrie gestellt, die ein Fehlen des rektosphinkterischen Reflexes beim Aufblasen des rektal eingeführten Ballons zeigt.
• Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose: eine Erkrankung, die mit erhöhtem Geburtsgewicht und Makroglossie einhergeht. Das Neugeborenenscreening trägt zur Früherkennung einer angeborenen Hypothyreose Hypothyreose Hypothyreose bei.
• Chronische intestinale Pseudoobstruktion: funktionelle Dysmotilitätsstörunge. Chronischer Darm-Pseudoverschluss hat bei Säuglingen in der Regel neuropathische oder myopathische Ursachen.