Minimal-Change-Glomerulonephritis

Überblick

Definition

Die Minimal-Change-Glomerulonephritis (MCGN), auch als Lipoidnephrose bekannt, ist eine primäre glomeruläre Filterstörung unklarer Genese, die zu einem nephrotischen Syndrom führt. Es kommt zu einem Verstreichen und Verlust der Fußfortsätze der Podozyten. Der Begriff “minimal” bezieht sich auf die minimalen strukturellen Veränderungen der Glomeruli bei elektronenmikroskopischer Betrachtung.

Epidemiologie

• Die MCGN ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Kindern.
  • In 90 % der Fälle Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Kindern unter 6 Jahren
  • In 50 % der Fälle Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Kindern über 10 Jahren
• In ca. 10 % der Fälle Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen
• Inzidenz: 2 pro 100 000 Kinder pro Jahr
• Prävalenz bei Erwachsenen: ca. 1-27 pro 100 000 pro Jahr
• Bei jüngeren Kindern liegt das Verhältnis von Jungen* zu Mädchen* bei 2:1
• Das Geschlechterverhältnis ist bei Erwachsenen nahezu gleich.

Ätiologie

• Primär: 90 % der Fälle sind idiopathisch.
• Sekundär:
  • NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
  • Hodgkin-Lymphome
  • Hämatologische Neoplasien
  • Infektionen
  • Impfungen
  • Allergische Reaktionen (z. B. Bienenstiche)
  • Autoimmunerkrankungen
  • Therapie mit Lithium oder Gold

Pathophysiologie

• Leitsymptome des nephrotischen Syndroms:
  • Ödeme (hypalbuminämisch bedingt)
  • Große Proteinurie (> 3 g/d)
  • Hypoalbuminämie
  • Hyperlipidämie
• Die genaue Ursache der strukturellen Veränderungen der Podozytenfortsätze bei der MCGN ist nicht bekannt. Es gibt verschiedene Theorien über die schädigenden Prozesse, die zur Krankheitsentstehung beitragen.
  • T-Zell-Defekt mit Zytokinsekretion → Schädigung der glomerulären Podozyten → Verlust und Verstreichen der Podozytenfußfortsätze → ↑ glomeruläre Permeabilität → selektive Proteinurie → Verlust von Albumin.
  • ↓ Serumalbumin → ↓ intravaskulärer kolloid-osmotischer Druck → intravaskulärer Flüssigkeitsverlust → Ödeme.
  • ↓ Serumalbumin → ↑ Synthese von Lipoproteinen durch die Leber Leber Leber→ ↑ Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel und Triglyceride.
  • Verlust von Immunglobulinen im Urin → ↑ Risiko einer Infektion durch bekapselte Bakterien.
  • Verlust von Antithrombin Antithrombin Antikoagulanzien III, Protein C und Protein S im Urin → Hyperkoagulabilität Hyperkoagulabilität Hyperkoagulopathien mit Thromboseneigung.
  • Der Verlust von Immunglobulinen führt zu einer erhöhten Infektanfälligkeit.

Klinik

• Anamnese:
  • Plötzliches Auftreten der Symptome
  • Manchmal geht eine Infektion der oberen Atemwege voraus
  • Vermehrtes Wasserlassen mit ggf. schäumendem Urin
  • Gewichtszunahme mit ausgeprägten Ödemen
• Körperliche Untersuchung:
  • Ödeme:
    • Periorbital, Lidödeme
    • In der Peripherie
    • Im Hodensack Hodensack Hoden
    • Labial
    • Aszites Aszites Aszites
    • Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
    • Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
• Typischerweise normotensiver Zustand (90 % der Patient*innen). Durch die Hypovolämie kommt es meist zu niedrigen Blutdruckwerten.

Diagnostik

Bei Vorliegen der typischen Charakteristika eines nephrotischen Syndroms kann dieses klinisch einfach festgestellt werden. Um die zugrunde liegende Erkrankung zu identifizieren, bedarf es einer Nierenbiopsie.

• Urindiagnostik:
  • Meist selektive Proteinurie
  • Protein-Kreatinin-Ratio im Spoturin > 2
  • 24-Stunden-Urinprotein > 40 mg/m²/Stunde
  • Kein mikroskopisch nachweisbares Blut
  • Mikroskopische Lipidablagerungen
• Serum-Diagnostik:
  • Albumin < 2,5 g/dL
  • Gesamtcholesterin und Triglyceride > 200 mg/dL
  • Normales bis erhöhtes Kreatinin
  • Normaler bis niedriger Natriumgehalt
  • Hämokonzentration
  • Thrombozytopenie Thrombozytopenie Thrombozytopenie
  • Normale C3- und C4-Komplementwerte
• Nierenbiopsie:
  • Durchgeführt, wenn die Patient*innen auf die Behandlung nicht ansprechen oder eine atypische MCGN vorliegt
  • Lichtmikroskopie: normale bis minimale mesangiale Proliferation
  • Immunfluoreszenz: negativer Befund für die Ablagerung von Antikörperkomplexen
  • Elektronenmikroskopie: zeigt Podozytenfusionen und verstrichene Fußfortsätze

Therapie

Therapie

• Änderungen des Lebensstils:
  • Natriumbeschränkung < 3 g/Tag
  • Flüssigkeitsbeschränkungen
  • Angemessene Proteinzufuhr mit der Nahrung
  • Cholesterinarme Ernährung
• Medikamente:
  • Kortikosteroide:
    • Prednison p.o.
    • Methylprednisolon Methylprednisolon Immunsuppressiva i.v.
    • Das Ziel ist ein Rückgang der Proteinurie. Die gesamte Therapiedauer ist abhängig vom Ansprechen des Betroffenen auf die Therapie und dem Krankheitsverlauf. Die Therapieempfehlungen liegen durchschnittlich zwischen 3-6 Monaten.
    • Wenn die Erkrankung im Kindesalter beginnt, eine selektive Proteinurie vorliegt, keine Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie besteht, und die Konzentration der Komplemente normal ist, kann ein Therapieversuch mit Prednison erfolgen. Wenn es zu einem Sistieren der Proteinurie (Remission) kommt, kann man auch ohne Nierenbiopsie von einer MCGN ausgehen.
  • Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris:
    • Üblicherweise bei Erwachsenen eingesetzt
    • Selten bei Kindern eingesetzt, nur bei schweren Ödemen
  • Bei Patient*innen, die unter Rezidiven während der Kortikosteroid-Therapie leiden oder eine Unverträglichkeit gegenüber Kortikosteroiden aufweisen, kann eine Kombinationstherapie mit Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva oder Cyclophosphamid erfolgen. Bei diesen Patient*innen können auch ACE-Hemmer und ARB gegeben werden.

Klassifizierung anhand des Ansprechens auf Kortikosteroide

• Steroid sensibel:
  • > 90% der Fälle
  • Beste Prognose
  • Remission durch Kortikosteroid-Therapie
  • Langsames Ausschleiche der Steroide
  • Risiko eines Rezidivs:
    • Kein Rezidiv bei etwa 30 %.
    • Etwa 30-50 % der Erwachsenen haben mindestens ein Rezidiv der MCGN.
    • Unregelmäßige Rezidive bei etwa 30 % → Wiederholung der Kortikosteroid-Therapie.
    • Häufige Rezidive bei etwa 40 % → steroidabhängig
    • 90 % der Kinder sprechen auf eine Kortikosteroid-Therapie an, bei etwa 50 % kommt es zu Rezidiven.
• Steroidabhängig: anfängliche Remission mit Rückfall während der Steroidbehandlung oder innerhalb von 2 Wochen nach Ende der Therapie.
• Steroidresistenz:
  • Schlechtere Prognose
  • Ausbleiben der Remission nach 8-wöchiger Kortikosteroid-Therapie
  • Andere Ursachen für das nephrotische Syndrom müssen untersucht werden:
    • Biopsien
    • Genetische Untersuchungen

Komplikationen

• Nieren Nieren Niere:
  • Akutes Nierenversagen
  • Chronische Niereninsuffizienz
• Thromboembolische Ereignisse:
  • Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
  • Nierenvenenthrombose
  • Prävention durch Bewegung und Antikoagulantien.
• Infektionen:
  • Spontane bakterielle Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma
  • Bakteriämie
  • Zellulitis
  • Pneumonien
  • Schutz durch Impfungen:
    • Pneumokokken
    • Influenza Influenza Influenzaviren/Influenza
• Medikamentenbedingt:
  • Auswirkungen einer verlängerten Kortikosteroid-Therapie
  • Fortschreiten der Steroid-Abhängigkeit
  • Erfordert die Gabe von anderen Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva:
    • Levamisol
    • Mycophenolatmofetil
    • Ciclosporin Ciclosporin Immunsuppressiva

Differentialdiagnosen

• Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom Nephritisches Syndrom: eine Form der Nierenerkrankung, die durch eine immunvermittelte Entzündung Entzündung Entzündung und Schädigung der Glomeruli verursacht wird. Das klinische Bild ist durch die Kombination von Hämaturie, Proteinurie, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz gekennzeichnet. Beispiele hierfür sind die Poststreptokokken-Glomerulonephritis und die Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH). Die Therapie ist von der jeweiligen Ursache abhängig.
• Leberversagen: allgemeiner Begriff, der eine Beeinträchtigung der Leberfunktion durch verschiedene Ursachen bezeichnet. Hypoalbuminämie und Ödeme sind häufige klinische Befunde. Das Fehlen einer erhöhten Proteinausscheidung im Urin unterscheidet das Leberversagen von der MCGN als Ursache eines nephrotischen Syndroms.
• Herzinsuffizienz: Allgemeiner Begriff für die Beeinträchtigung der Herzfunktion durch verschiedene Ursachen. Ödeme sind ein häufiges klinisches Merkmal. Andere klinische Befunde, einschließlich Herzgeräusche Herzgeräusche Herztöne und Herzgeräusche und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), unterscheiden die Herzinsuffizienz von der MCGN als Ursache eines nephrotischen Syndroms.
• Proteinmangelernährung: Kwashiorkor Kwashiorkor Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen und eine reduzierte Proteinzufuhr können mit einer verminderten Proteinsynthese, reduzierten Serumalbumin- und Gesamtproteinkonzentrationen einhergehen.
• Kongenitales und infantiles nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom Nephrotisches Syndrom: Das frühe Auftreten dieser Form des nephrotischen Syndroms vor einem Alter von 12 Monaten unterscheidet dieses Syndrom von der MCGN. Ein frühes Auftreten ist hinweisend für eine genetische Ursache.