Magen-/Darmperforation

Überblick

Definition

Eine Magen- bzw. Darmperforation ist eine vollständige Zerstörung der Wandschichten mit anschließendem Austreten von Magen- bzw. Darminhalt in die Peritonealhöhle, was zu einer systemischen Entzündungsreaktion, Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma und bis hin zu einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock führen kann.

Epidemiologie

• Eine lebensbedrohliche Ursache für Abdominalschmerzen
• Letalität von 30–50 %
• 1–7 % Inzidenz bei pädiatrischen Traumapatient*innen
• Darmulzera sind die häufigste Ursache bei Erwachsenen
• Perforierter Appendix als häufigste Ursache bei geriatrischen Patient*innen

Ätiologie

• Gastroduodenale Ulkuskrankheit Gastroduodenale Ulkuskrankheit Gastroduodenale Ulkuskrankheit:
  • Am häufigsten tritt ein Ulcus im Duodenombereich auf (Ulcus duodeni), das 60 % der Fälle ausmacht (anteriore Ulzera perforieren in die anteriore Bauchhöhle).
  • Ulzera im Magenbereich (Ulcus ventriculi) findet man bevorzugt im Bereich der kleinen Kurvatur.
• Infektiöse Ursachen ( Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis, Appendizitis Appendizitis Appendizitis)
• Darmischämie Darmischämie Darmischämie
• Ileus: funktionell oder mechanisch
• Verminderte Darmwandintegrität durch Divertikulose Divertikulose Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis
• Trauma
• Fremdkörper

Klinik

Anamnese

• Plötzlich auftretende starke Abdominalschmerzen
• Erkundigen Sie sich nach:
  • Vorangegangene Muster von Abdominalbeschwerden
  • Vorherige Bauchoperationen
  • Medikamente (z. B. NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika)

Körperliche Untersuchung

Vitalparameter:

• Frühbefunde: Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
• Spätbefunde: Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock, Schocksymptomatik, Verschlechterung Allgemeinzustand

Untersuchung Abdomen:

• Frühbefunde: fokale Druckempfindlichkeit im Bereich der Perforation
• Spätbefunde:
  • Patient*in liegt still
  • Diffus weiche/harte Abdominalwand
  • Abwehrspannung
  • Verminderte Darmgeräusche
• Schmerzen im unteren Quadranten: Flüssigkeit aus dem Magen Magen Magen oder den Gallengängen fließt am Kolon entlang in die unteren Quadranten und verursacht lokale Reizungen.
• Reizung des N. phrenicus kann Schmerzen auf die Schulterregion übertragen

Atypische Symptome:

• Häufig bei älteren und immungeschwächten Patient*innen
• Verzögerter Symptombeginn
• Schmerzen über die Dauer von Tagen statt Minuten/Stunden
• Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen
• Unauffällige Vitalparameter (können normal sein)
• Die Indikation zur Bildgebung sollten bei diesen Patient*innen großzügiger gestellt werden.

Diagnostik

Labor

• Laktat (zeigt eine verminderte Durchblutung und mögliche Infektionen an)
• hCG im Urin für alle Frauen im gebärfähigen Alter
• Lipase
• Test auf okkultes Blut im Stuhl (Guajak-Test)

Bildgebung

• CT:
  • Bildgebung der 1. Wahl, wenn Bedenken hinsichtlich einer Perforation bestehen
  • Bereits geringe Mengen an freier Luft in der Bauchhöhle (Pneumoperitoneum) können erkannt werden
  • Das zugrunde liegende Problem kann identifiziert werden
  • Differentialdiagnosen können besser erkannt bzw. ausgeschlossen werden als bei einer Röntgenaufnahme
• Röntgenaufnahme von Thorax und Abdomen im Stehen:
  • Freie Luft unterhalb des Zwerchfells
  • Geringe Sensitivität und Spezifität
• Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
  • Wird mit zunehmender Häufigkeit verwendet
  • Freie Luft kann dargestellt werden
  • Erfordert geschultes Personal mit technischen Kenntnissen

Therapie

• ABC-Schema (Atemweg, Atmung und Kreislauf)
• Flüssigkeitsgabe mit 2 großkalibrigen i.v.-Zugängen
• Gabe von Blutprodukten bei hämodynamischer Instabilität erwägen
• Antibiotika-Therapie:
  • Sollte die Darmpathogene abdecken ( gramnegative Bakterien gramnegative Bakterien Bakteriologie: Überblick und Anaerobier)
  • Einsatz von Breitbandantibiotika
• Operation:
  • Frühzeitige chirurgische Konsultation (explorative Laparotomie Laparotomie Laparotomie und Laparoskopie)
  • Eine häufige Option für Patient*innen mit einem perforierten Ulcus ventriculi, denen eine größere OP nicht mehr zumutbar ist, ist ein Graham-Patch (ein Stück des Omentum majus wird verwendet, um die Perforation abzudecken).
  • Auch interventionelle Radiologie kann eingesetzt werden.

Differentialdiagnosen

• Gastroduodenale Ulkuskrankheit Gastroduodenale Ulkuskrankheit Gastroduodenale Ulkuskrankheit: eine Ulzeration der Duodenal- oder Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen. Diese Ulzera sind die häufigste Ursache für eine Perforation im Magen-/Darmbereich. Die gastroduodenal Ulkuskrankheit kann sich mit chronischen Schmerzen äußern, die sich plötzlich verstärken. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit einer Operation.
• Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis: die Entzündung Entzündung Entzündung von Divertikeln im Darm. Sie kann im Dünn- und Dickdarm Dickdarm Colon, Caecum und Appendix vermiformis auftreten und zeigt sich normalerweise mit erheblichen Abdominalschmerzen und einer erhöhten Leukozytenzahl. Ambulant kann die Divertikulitis Divertikulitis Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis mit Antibiotika behandelt werden. Wenn die Divertikel entzündet und das Gewebe geschwächt ist, können sie ruptieren und eine Perforation der Eingeweide verursachen.
• Akute Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis: ein entzündlicher Prozess des Pankreasgewebes mit Zerstörung des Parenchyms und Erhöhung der Serumlipase. Die Patient*innen stellen sich mit plötzlich einsetzenden starken und anhaltenden abdominalen oder epigastrischen Schmerzen vor, die in den Rücken ausstrahlen und von Übelkeit und/oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter begleitet werden. Eine anhaltende Entzündung Entzündung Entzündung des umgebenden Darms kann in schweren Fällen zu einer Perforation führen.
• Akute Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis: Eine Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, die sich über Stunden entwickelt. Häufiger Grund hierfür ist ein Gallenstein, der den Ductus zysticus obstruiert. Die akute Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis zeigt sich typischerweise mit epigastrischen Abdominalschmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber Fieber Fieber, Leukozytose und positivem Murphy-Zeichen (Schmerzen während der Palpation des rechten oberen Quadranten und gleichzeitiger Inspiration).
• Perforierte akute Appendizitis Appendizitis Appendizitis: Die Appendizitis Appendizitis Appendizitis ist die akute Entzündung Entzündung Entzündung der Appendix vermiformis Appendix vermiformis Colon, Caecum und Appendix vermiformis (Wurmfortsatz) und der häufigste chirurgische Notfall im Abdominalbereich. Eine Perforation wird bei etwa 30 % der Fälle beobachtet. Einige Patient*innen haben leichte oder diffuse Schmerzen, nachdem der Appendix bereits geplatzt ist. In der Regel ist eine Operation erforderlich.