Instabiler Thorax

Überblick

Definition

Ein instabiler Thorax ist eine lebensgefährliche fehlerhafte Instabilität der Brustwand Brustwand Brustwand durch mehrfache Rippenserienfraktur (mind. 3 Rippen Rippen Brustwand, jeweils mehrfach gebrochen). Meist ist dieser Zustand die Folge eines massiven Thoraxtraumas.

Epidemiologie

• Auftreten bei etwa 3 % aller Rippenfrakturen
• Ein Großteil der Fälle ist assoziiert mit weiteren Verletzungen (am häufigsten Hämothorax, Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax oder Kopftrauma), daher hohe Letalität (20-50 %)
• Risikofaktoren:
  • Männliches Geschlecht
  • Intoxikation

Ätiologie

• Hochrasanztraumata (Autounfälle)
• Stürze, insbesondere bei älteren Menschen
• Stumpfes Trauma

Pathophysiologie

• Auf die Brustwand Brustwand Brustwand wird eine erhebliche Kraft ausgeübt, die zu mehreren Rippenfrakturen führt.
• Eine Verletzung struktureller Komponenten der Brustwand Brustwand Brustwand (z.B. Knochen Knochen Aufbau der Knochen, Knorpel, Muskel) führt zu einem frei schwebenden Brustsegment.
• Während des Atemzyklus bewegen sich diese Segmente paradox:
  • Während der Inspiration bewegt sich das Segment aufgrund des negativen intrathorakalen Drucks nach innen (statt nach außen) → führt zu einer ineffizienten Atmung → Hypoxie
  • Während der Exspiration bewegt sich das Segment aufgrund des positiven intrathorakalen Drucks nach außen (statt nach innen).
• Die mechanische Einschränkung der Brustwandbewegung beeinflusst die Größe der verschiedenen Atemvolumina und des von den Patient*innen erzeugten Atemzugvolumens → Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz und respiratorische Erschöpfung

Diagnostik

Der instabile Thorax stellt eine klinische Diagnose (bestätigt durch bildgebende Verfahren) dar, die durch das Erkennen paradoxer Bewegung eines Brustwandsegments bei spontaner Atmung der Patient*innen gestellt wird.

Symptome

• Starker Thoraxschmerz
• Hypoxie, ggf. mit Zyanose
• Krepitationen

Klinische Zeichen

• Paradoxe Brustwandbewegung (verschwindet nach Intubation mit Überdruckbeatmung)
• Respiratorische Insuffizienz
• Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
• Hypoxämie
• ↓ Atemgeräusche während der Auskultation
• Brustwanddeformität und/oder Ekchymose

Bildgebende Verfahren

• Röntgenthorax (weniger sensitiv, aber in der Regel ausreichend, um den klinischen Verdacht zu bestätigen)
• Thorax-CT (höchste Sensitivität)
• Zu den Befunden gehören:
  • Mehrere benachbarte Rippenfrakturen

Therapie und Komplikationen

Therapie

• Sauerstofftherapie mit frühzeitiger Intubation und Beatmung bei Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz Ateminsuffizienz
• Schmerzadaptierte Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte:
  • Schmerzen beeinträchtigen die Atemanstrengung → Hypoventilation, Atelektase Atelektase Atelektase, Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung) und respiratorische Insuffizienz
  • Epidurale Infiltration: bei ausgedehnten, sehr schmerzhaften Rippenfrakturen
  • Auch die Interkostalneuralgie kommt zur Anwendung.
• Intubation mit Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck bei respiratorischer Insuffizienz (verbessert die Beatmung und ↓ paradoxe Bewegung) insbesondere bei Kindern
• Physiotherapie
• Überwachung mit seriellen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, arteriellen Blutgasanalysen, Pulsoximetrie und Kapnographie (um frühe Anzeichen einer respiratorischen Insuffizienz zu erkennen).
• Operative Therapie z.B. in Form einer Rippenosteosynthese je nach Schwere der Verletzung zu erwägen

Komplikationen

Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax:

• Kollabierter Lungenflügel
• Klinische Zeichen und Symptome:
  • ↓ Atemgeräusch der betroffenen Thoraxhälfte
  • Hypersonorer Klopfschall
  • Therapie:
• Sofortige O₂-Gabe über eine Nasensonde (4–6 L/min) bzw. eine Maske (bis zu 10 L/min) mit Reservoir
• Thoraxdrainage (je nach Ausdehnung und klinischer Beeinträchtigung)

Spannungspneumothorax:

• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax mit zunehmender Ansammlung von Luft im Thoraxraum, die zu einer Mediastinalverschiebung führt
• Klinische Zeichen und Symptome:
  • Tracheale Deviation → Mediastinalverschiebung weg vom Spannungspneumothorax
  • Gestaute Halsvenen
• Therapie: Notfallmäßige Entlastung durch Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax, Thoraxdrainage als definitive Versorgung

Hämothorax:

• Blutansammlung im Pleuraspalt, die zu einer Kompression der Lungen führen kann
• Symptome:
  • ↓ Atemgeräusch
  • Gedämpfter Klopfschall
  • Tracheale Deviation, Mediastinalverschiebung
  • Stimmfremitus vermindert
  • ↓ Jugularvenendruck
• Therapie:
  • Thoraxdrainage
  • Ggf. operative Blutungsstillung

Lungenkontusion:

• Gequetschte Lunge Lunge Lunge: Anatomie
• Symptome:
  • Beginn < 24 Stunden nach stumpfem Thoraxtrauma Thoraxtrauma Thoraxtrauma bei Kindern
  • Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Tachykardie, Hypoxämie
  • Die Bildgebung zeigt fleckige alveoläre Infiltrate, die unscharf berandet sind.
• Therapie:
  • Sauerstoffgabe
  • Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte, Physiotherapie, kontrollierte Beatmung in schweren Fällen

Akutes Atemnotsyndrom ( ARDS ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)):

• Diffuse Entzündung Entzündung Entzündung des Lungenparenchyms aufgrund verschiedener Ätiologien
  • Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
  • Akute Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
  • Massentransfusion
  • Trauma
• Symptome:
  • Neu aufgetretene, sich verschlechternde Atemwegserkrankung, normalerweise innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis
  • Die Bildgebung zeigt bilaterale, fleckige alveoläre Infiltrate ( Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion).
  • Hypoxämie mit PaO₂ /FiO₂ -Verhältnis< 300 mmHg
• Therapie:
  • Intensivmedizinische Betreuung und Beatmungstherapie

Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung):

• Infektion des Lungenparenchyms oft aufgrund von Hypoventilation, normalerweise polymikrobiell
• Symptome:
  • Hypoxie
  • Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge
  • Fieber Fieber Fieber
• Therapie: Breitbandantibiotika

Contusio cordis:

• Verletzung des Herzmuskels aufgrund eines Traumas, oft in Verbindung mit einer Sternumfraktur
• Symptome:
  • Neue ausgetretene Befunde im Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG))(Arrhythmien)
  • ↑ Herzenzyme (Troponin)
• Therapie: Behandlung möglicher Komplikationen (Arrhythmien)

Differentialdiagnosen

• Lungenkontusion: parenchymale Lungenverletzung und Ansammlung von Blut im Lungengewebe nach Thoraxtrauma Thoraxtrauma Thoraxtrauma bei Kindern. Die Betroffenen stellen sich mit Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Tachykardie und Hypoxämie vor. In der Bildgebung zeigen sich fleckige alveoläre Infiltrate, die unscharf berandet sind. Die Therapie umfasst Sauerstoffgabe, Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und kontrollierte Beatmung in schweren Fällen.
• Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: anormale Luftansammlung im Pleuraspalt aufgrund einer Lungenverletzung. Zu den Arten des Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax gehören der einfache (spontane) und der Spannungspneumothorax. Die Untersuchungsbefunde umfassen verminderte Atemgeräusche, Hyperresonanz bei Perkussion und eine Trachealdeviation weg vom Spannungspneumothorax. Die Therapie umfasst die Pleurapunktion Pleurapunktion Invasive Verfahren am Thorax und eine definitive Versorgung mittels Thoraxdrainage.
• Hämothorax: Blutansammlung in der Pleurahöhle. Tritt normalerweise nach einer Lungenverletzung oder einer Schädigung der Interkostalarterien auf. Betroffene stellen sich mit Kurzatmigkeit und Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen vor. Untersuchungsbefunde sind Tachykardie, Trachealdeviation und ein gedämpfter Klopfschall. Die Therapie erfolgt mit Thoraxdrainage und in schweren Fällen mittels operativer Blutstillung.
• ARDS: schwere entzündliche Reaktion der Lunge, die durch pulmonale Infiltrate aufgrund von Flüssigkeitsansammlung in den Alveolen, bei nicht kardiogener Ätiologie gekennzeichnet ist. Patienten weisen eine respiratorische Insuffizienz auf. Ein Röntgenthorax zeigt diffuse, beidseitige Lungeninfiltrate. Die Therapie basiert hauptsächlich auf der Behandlung der zugrunde liegenden Ätiologie und der Aufrechterhaltung einer angemessenen Sauerstoffversorgung, die normalerweise eine mechanische Beatmung erfordert.