Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS)

Überblick

Definition

Das hypoplastische Linksherzsyndrom (HLHS) ist durch eine Hypoplasie der linken Herzhälfte gekennzeichnet. Zu den Komponenten von HLHS gehören:

• Mäßig hypoplastischer bis vollständig atretischer linker Ventrikel
• Stenotische bis atretische Mitralklappe Mitralklappe Anatomie des Herzens (MS, MA)
• Stenotische bis atretische Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens (AoS, AoA)
• Hypoplasie der Aorta ascendens
• Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt (ASD) oder offenes Foramen ovale Foramen ovale Persistierendes Foramen Ovale (PFO)

Epidemiologie

• Inzidenz: 1,5 von 10.000 Lebendgeburten
• Macht 1-2 % aller angeborenen Herzfehler aus
• Häufigste kardial-bedingte Todesursache in den ersten 7 Lebenstagen
• Verhältnis 2:1 zwischen Jungen und Mädchen

Varianten

Es gibt 4 Ausprägungsformen vom HLHS, die sich in der Schwere der Klappenhypoplasie unterscheiden:

1. Aortenatresie und Mitralatresie:
   • Die schwerste Form
   • LV ist nicht vorhanden oder “schlitzförmig” und hat keine Verbindung zum Blutkreislauf
   • Hypoplastische Aorta ascendens
   • Überleben nur über einen persistierenden Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) möglich
2. Aortenatresie und Mitralstenose Mitralstenose Mitralstenose:
   • Hypoplastische Aorta ascendens
   • Ausmaß der Aortenatresie abhängig vom Grad der Mitralstenose Mitralstenose Mitralstenose
3. Aortenstenose und Mitralstenose Mitralstenose Mitralstenose:
   • Die mildeste Ausprägungsform
   • Trotz Verbindung zum Systemkreislauf kein ausreichendes Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik aufgrund der Hypoplasie des linken Ventrikels
4. Sonderform: Aortenstenose und Mitralatresie
   • nur in Kombination mit Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt (VSD) (VSD)

Ätiologie

• Als Ursache wird ein verminderter linksventrikulärer Blutfluss in der Embryonalentwicklung aufgrund der Stenose oder Atresie der Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens vermutet, wodurch es zu einer Hypoplasie des LV und der Aorta ascendens kommt.
• 15-30 % assoziiert mit extrakardialen Fehlbildungen oder Syndromen, wie z. B.:
  • Turner-Syndrom Turner-Syndrom Turner-Syndrom
  • Trisomie 13 Trisomie 13 Pätau-Syndrom (Trisomie 13)
  • Trisomie 18 Trisomie 18 Edwards-Syndrom (Trisomie 18)
  • DiGeorge-Syndrom DiGeorge-Syndrom DiGeorge-Syndrom

Pathophysiologie

Physiologischer Fetalkreislauf und physiologische postnatale Adaption

• Der Systemkreislauf wird pränatal größtenteils über den Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) und das Foramen ovale Foramen ovale Persistierendes Foramen Ovale durchblutet:
  • Körperkreislauf → obere oder untere Vena cava → rechter Vorhof (RA) → Foramen ovale Foramen ovale Persistierendes Foramen Ovale → linker Vorhof (LA) → LV → Aorta
  • Außerdem: RA → rechter Ventrikel (RV) → Truncus pulmonalis → Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) → Aorta
• Nach der Geburt kommt es zu physiologischen Veränderungen:
  • Der Druck im Pulmonalkreislauf sinkt. → Lungendurchblutung nimmt zu → Blutfluss über den Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) nimmt ab
  • Verschluss des Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) → Unterbrechung des Blutflusses zwischen RV und Aorta → Reduktion der systemischen Durchblutung

Bei HLHS

• Die Überlebensfähigkeit hängt vom Persistieren des Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) und des Foramen ovales oder eines ASD ab, um den Kreislauf postnatal zu ermöglichen:
  • Lungenkreislauf → Linker Vorhof → ASD/PFO → Rechter Vorhof (Vermischung von oxygeniertem und systemvenösem Blut) → RV → Truncus pulmonalis → PDA → Aorta (systemischer Kreislauf)
  • Das Blut, das durch die Aorta fließt, ist Mischblut, sodass es zu einer Hypoxämie kommt.
• Ein Fehlen oder Verschluss von PDA, PFO oder ASD führt zu schwerer Zyanose, Azidose, Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick nach der Geburt.
• Die Überlebensfähigkeit hängt vom Persistieren des Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) und des Foramen ovales oder eines ASD ab, um den Kreislauf postnatal zu ermöglichen:
  • Lungenkreislauf → Linker Vorhof → ASD/PFO → Rechter Vorhof (Vermischung von oxygeniertem und systemvenösem Blut) → RV → Truncus pulmonalis → PDA → Aorta (systemischer Kreislauf)
  • Das Blut, das durch die Aorta fließt, ist Mischblut, sodass es zu einer Hypoxämie kommt.
• Ein Fehlen oder Verschluss von PDA, PFO oder ASD führt zu schwerer Zyanose, Azidose, Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick nach der Geburt.
• Eine fortschreitende, schwere Hypoxämie und eine verminderte systemische Perfusion führen zu Herzinsuffizienz und Endorganschäden durch eine fortschreitende, schwere Hypoxämie und eine verminderte systemische Perfusion

Klinik

• Je nach Vorhandensein und Größe eines ASD und eines PDA können Neugeborene bei der Geburt symptomatisch oder asymptomatisch sein.
• Bei kleinen Defekte oder intaktem atrialen Septum kommt es zu schweren und schnell fortschreitenden Symptomen.
• Bei der Geburt: blass-graues Hautkolorit
• 24-48 Stunden nach der Geburt:
  • Der physiologische Verschluss des Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) führt zu Manifestation oder Verschlimmerung der Symptome.
  • Trinkschwäche
  • Lethargie
  • Zeichen von Atemnot Atemnot Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) ( Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Einziehungen, Nasenflügeln)
  • Symptome eines kardiogenen Schocks ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie, schwache periphere Pulse, Zyanose, kühle Extremitäten, metabolische Azidose Metabolische Azidose Metabolische Azidose, Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere oder Anurie Anurie Akute Nierenschädigung)
• Körperliche Untersuchung:
  • Singulärer 2. Herzton (nur der Pulmonalklappenschluss ist zu hören)
  • Meist kein Herzgeräusch
  • Hepatomegalie
  • Evtl. Merkmale assoziierter Fehlbildungen oder genetischer Syndrome

Diagnostik

• Die meisten Fälle werden pränatal sonografisch festgestellt.
• Bestätigung mittels Echokardiografie:
  • Hypoplasie des LV mit den besprochenen Klappenanomalien und Hypoplasie der Aorta ascendens
  • Nachweis einer evtl. vorhandenen Endokardfibroelastose
  • Erhöhter pulmonal-arterieller Druck
• Weitere typische Untersuchungsbefunde:
  • Pulsoximetrie < 95 %
  • Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm Normales Elektrokardiogramm (EKG) ( EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)): unspezifisch
    • Schwer abzugrenzende P-Wellen
    • Anzeichen einer RV-Hypertrophie
  • Röntgen Röntgen Röntgen Thorax: unspezifisch
    • Kardiomegalie
    • Verstärkte pulmonale Gefäßzeichnung
• Bei Patient*innen mit kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick sind Blutbildkontrollen und arterielles Blutgasanalysen (BGA) erforderlich, um das Ausmaß der Azidose infolge der Lactatbildung zu beurteilen.

Therapie

Notfalltherapie bei Schock Schock Schock: Überblick

• Infusion von Prostaglandin E1, um den Ductus arteriosus Ductus Arteriosus Persistierender Ductus arteriosus (PDA) offenzuhalten
• Aufrechterhalten eines normalen Blutdrucks (Volumengabe, Katecholamine, Milrinon)
• ggf. Pufferung bei ausgeprägter metabolischer Azidose
• Ballon-Atrioseptostomie nach Rashkind zur Vergrößerung der Vorhoflücke bei restriktivem oder fehlendem Foramen ovale Foramen ovale Persistierendes Foramen Ovale

Operative Therapie

• Das Vorgehen nach dem Norwood-Prinzip umfasst 3 Operationen:
  1. Norwood-I-Operation:
     • Anlage einer “Neo-Aorta” durch Anastomosierung von Aorta und Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie (direkte Verbindung zwischen RV und Aorta)
     • Anlage eines aortopulmonalen Shunts (z. B. als Blalock-Taussig-Shunt zwischen A. subclavia und Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie) oder eines Shunts zwischen RV und Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie
     • PDA-Verschluss
  2. Norwood-II-Operation:
     • Anastomose zwischen oberer Hohlvene und Pulmonalarterie (Glenn-Operation oder auch “Hemi-Fontan”)
     • Durchtrennen des aortopulmonalen Shunts
  3. Norwood-III-Operation:
     • Anastomose zwischen unterer Hohlvene und Pulmonalarterie Pulmonalarterie Lunge: Anatomie (modifizierte Fontan-Operation)

• Ziel ist eine vollständige Trennung der Kreisläufe mit dem RV als Systemventrikel mit Auswurf in die Aorta.

Alternative Therapieoptionen:

• Therapieeinstellung mit palliativer Versorgung
• Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation (Zu beachten ist die begrenzte Verfügbarkeit von Spenderherzen.)

Prognose

• Unbehandelt versterben 80 % innerhalb der ersten Lebenswoche.
• Nach Fontan-Komplettierung meist deutlich bessere Leistungsfähigkeit (Schulsport), trotzdem deutliche Einschränkung im Vergleich mit Gesunden
• Da erst in den 1980er Jahren erste Patient*innen nach Norwood-Prinzip therapiert werden konnten, gibt es begrenzte Daten zu Langzeitprognosen. 10-Jahres-Überlebensrate: 50-70 %

Klinische Relevanz

Die folgenden genetischen Syndrome können mit einem HLHS assoziiert sein:

• Turner-Syndrom Turner-Syndrom Turner-Syndrom: eine Chromosomenaberration, mit gonosomaler Monosomie Monosomie Arten von Mutationen 45,X0, mit Ausbildung eines weiblichen Phänotyps. Verringerte Sexualhormonspiegel, primäre Amenorrhö, Organfehlbildungen (Herz, Nieren Nieren Niere, Geschlechtsorgane, Skelett und Lymphgefäße), Kleinwuchs Kleinwuchs Kleinwuchs bei Kindern, Pterygium colli, vergrößerter Mamillenabstand und Lymphödeme an Händen und Füßen.
• Holt-Oram-Syndrom: Ein autosomal-dominant vererbtes Syndrom, welches durch das gleichzeitige Auftreten von angeborenem Herzfehler und hypoplastischen oder aplastischen Radien und Daumen gekennzeichnet ist.
• Jacobsen-Syndrom: Ein genetisches Syndrom, das durch eine Deletion des langen Arms des 11. Chromosoms gekennzeichnet ist. Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt (VSD) und obstruierende Anomalien des linken Herzens, einschließlich HLHS, sind die am häufigsten mit dem Jacobsen-Syndrom assoziierten Herzfehler.

Die folgenden Erkrankungen sind Differentialdiagnosen des HLHS:

• Atrioventrikulärer Septumdefekt Atrioventrikulärer Septumdefekt Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD): Ein angeborener Herzfehler, der durch eine Fehlentwicklung von Vorhofseptum, Ventrikelseptum und Segelklappen gekennzeichnet ist. Neugeborene zeigen in der Regel Zyanose, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Lungenödem Lungenödem Atemwegsobstruktion, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge und Tachykardie und entwickeln schließlich eine Herzinsuffizienz.
• ASD: Ein häufiger angeborener Herzfehler, der durch eine Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen des Herzens gekennzeichnet ist. Die Kinder leiden unter Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), häufigen Atemwegsinfektionen, Zyanose und Embolien, wobei Auftreten und Schwere der Symptome von der Größe des Defekts abhängen.
• Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt (VSD) (VSD): Ein häufiger angeborener Herzfehler, der durch eine abnorme Verbindung zwischen linkem und rechtem Ventrikel gekennzeichnet ist, die zu einem Links-Rechts-Shunt des Blutes führt. Es findet sich ein holosystolisches Herzgeräusch mit progredienten Symptomen von Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenem Schock Schock Schock: Überblick.
• Mitralklappenstenose: Ein seltener Herzfehler, der durch eine verringerte Größe der Segelklappe zwischen dem LA und dem LV gekennzeichnet ist. Die Symptome sind sehr unterschiedlich, je nachdem, wie groß die Stenose ist und ob die Fehlbildung angeboren oder erworben ist. Mögliche Symptome: Husten, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Palpitationen, häufige Atemwegsinfektionen, Schwäche und thorakale Schmerzen.