Hypophysenadenome

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• > 91 % aller Tumoren in der Hypophysenregion sind gutartig , ca. 1,6 % sind bösartig
• Sonstige Tumorentitäten: u. a. Zysten, Hypophysen-Hyperplasien, Abszesse
• Über 85 % der Tumore in der Hypophysenregion sind Hypophysenadenome
• Hypophysenadenome machen etwa 15 % aller primär intrakraniellen Tumoren aus
• Am häufigsten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr diagnostiziert
• Verursachen 60 % aller Fälle von Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus

Ätiologie

• > 95 % der Fälle treten sporadisch auf
• < 5 % sind genetisch bedingt:
  • Multiple endokrine Neoplasie Multiple endokrine Neoplasie Multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN1): seltenes angeborenes endokrines Syndrom, gekennzeichnet durch Tumoren der Hypophyse Hypophyse Hypophyse, der Nebenschilddrüsen Nebenschilddrüsen Nebenschilddrüsen und der Bauchspeicheldrüse
  • Carney-Komplex: autosomal-dominante Erkrankung, die zu Myomen des Herzens und der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion führt; kann sich mit Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysentumoren präsentieren
  • Gs-Alpha-Protein: Mutationen des Proteins, welche spezifisch die Alpha-Untereinheit betreffen, sind assoziiert mit Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysentumoren
  • Pituitary Tumor Transforming Gene (PTTG): Onkogen; in Gewebeproben von Hypophysentumoren konnten hohe PTTG-Expressionsraten nachgewiesen werden
  • Fibroblast-growth-factor-receptor 4 (FGFR 4): Protein, das an der Entstehung von Neoplasien beteiligt ist; ein höheres Expressionsniveau des Proteins ist mit Makroadenomen und invasiven Tumoren assoziiert

Pathophysiologie

Allgemeine Pathologie

• Hypophysenadenome entwickeln sich im Hypophysenvorderlappen.
• Die Hypophyse Hypophyse Hypophyse sitzt in der Sella turcica, einer knöchernen, sattelartigen Struktur, die kaum Raum für zusätzliche Gewebevermehrung lässt. Daher hat das Wachstum eines Adenoms die Komprimierung des umgebenden Drüsengewebes zur Folge.
• Die meisten Adenome entstehen aus einem einzigen hypophysären Zelltyp (siehe Tabelle unten).

Klassifikation nach Größe

• < 10 mm = Mikroadenome
• > 10 mm = Makroadenome

Klassifikation nach Hormonproduktion

• Hormoninaktive Adenome = ca. 40 % aller Hypophysenadenome
  • > 80 % der hormoninaktiven Adenome entwickeln sich aus gonadotropen Zellen der Hypophyse Hypophyse Hypophyse.
  • Adenomwachstum bewirkt Masseneffekt + Kompression und Destruktion des umgebenden Hypophysengewebes + Durchblutungsstörung (Störung des hypophysären Pfortadersystems) → Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus.
• Hormonaktive Adenome = ca. 60 % aller Hypophysenadenome
  • Prolaktinome (40 %) → erhöhtes Prolaktin → Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie
  • Somatotrope Adenome → erhöhtes Somatotropin → Akromegalie Akromegalie Akromegalie und Großwuchs oder Gigantismus Gigantismus Akromegalie und Großwuchs
  • Kortikotrophe Adenome → erhöhtes adrenokortikotropes Hormon ( ACTH ACTH Hormone der Nebenniere) → Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom
  • Thyreotrope Adenome (selten) → erhöhtes Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) → sekundäre Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose
    • Im Gegensatz zur primären Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose dient hier der Anstieg des TSH-Spiegels nicht als Kompensationsmechanismus:
  • Adenome, die sich aus mehreren, verschiedenen Arten von hypophysären Zellarten entwickeln, sezernieren auch mehr als ein Hormon.
    • Die häufigste Kombination ist somatotrop + laktotrop.
    • Häufig atypische und/oder bösartige Arten von Adenomen, die sich zu aggressiven und therapieresistenten Karzinome entwickeln

Klinik

Mikroadenome (< 10 mm)

• Hormoninaktiv: normalerweise asymptomatisch
• Hormonaktiv: verursachen Hyperpituitarismus; Symptome hängen von den Auswirkungen des überschüssigen Hormons auf die peripheren Zielorgane ab:
  • Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie
  • Akromegalie Akromegalie Akromegalie und Großwuchs oder Gigantismus Gigantismus Akromegalie und Großwuchs
  • Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom Cushing-Syndrom
  • Sekundäre Hyperthyreose Hyperthyreose Thyreotoxikose und Hyperthyreose

Makroadenome (> 10 mm)

• Hormoninaktiv:
  • Symptome durch Masseneffekt:
    • Bitemporale Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle (bilateraler Ausfall der temporalen Gesichtsfelder) oder Diplopie Diplopie Strabismus durch Kompression des Chiasma opticum oder des Nervus opticus Nervus opticus Überblick über die Hirnnerven
    • Ophthalmoplegie durch Invasion des Sinus cavernosus
    • Kopfschmerzen durch Dehnung der Dura mater Dura mater Hirnhäute (Meningen)
    • Hypophysenapoplexie (verursacht durch plötzliche Adenomeinblutungen) hat quälende Kopfschmerzen und Doppelbilder zur Folge
  • Anzeichen einer Hirndruckerhöhung (Kopfschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter ohne Übelkeit, Okulumotoriusparese, Bewusstseinsstörungen, Diplopie Diplopie Strabismus)
  • Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus: Das Adenom führt zu einer Kompression der Hypophyse Hypophyse Hypophyse, was zu einer Gewebsischämie und schließlich zu einer Nekrose führen kann. Die Destruktion von > 75 % des Hypophysengewebes führt zu einer insuffizienten Hormonproduktion des Hypophysenvorderlappens. Die spezifische Symptomatik ist abhängig davon, welches Hormon von der verminderten Produktion betroffen ist. Am häufigsten von einer Insuffizienz betroffen sind Gonadotropine (was sowohl bei Männern als auch bei Frauen zu Hypogonadismus Hypogonadismus Hypogonadismus führen kann).
• Hormonaktiv:
  • Hyperpituitarismus; Symptomatik abhängig von hormonspezifischer Wirkung (wie oben)
  • Destruktion der hypophysären Zelltypen, welche nicht vom Adenom betroffen sind und folglich insuffiziente Produktion der nicht vom Adenom betroffenen Hypophysenhormone Hypophysenhormone Hypothalamus- und Hypophysenhormone
  • Auch bei hormonaktiven Hypophysenadenomen ist ein Masseneffekt möglich (wie oben).

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

• Die meisten Mikroadenome werden zufällig diagnostiziert.
• Hinweisgebend auf das Vorliegen eines Hypophysenadenoms ist die Kombination aus durch Hypophyseninsuffizienz bzw. Hormonexzess verursachten Symptomen + lokalen Symptomen verursacht durch die Raumforderung (Masseneffekt).

Bildgebung

• Die Magnetresonanztomografie ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) der Sella ist der Goldstandard zur genauen Bestimmung der Lokalisation und des Ausmaßes von Raumforderungen.
  • Bei bestehenden Kontraindikationen gegen MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) (z. B. bei implantiertem Herzschrittmacher Herzschrittmacher Bradyarrhythmien) kann alternativ eine computertomografische Bildgebung der Sellaregion durchgeführt werden.
• Bei nachweislichem Kontakt des Adenoms zur Sehbahn Sehbahn Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle in der Bildgebung ist eine zusätzliche augenärztliche Diagnostik indiziert.

Labordiagnostik

Zur Evaluation der betroffenen Hormonachse standardmäßige Bestimmung von:

• Prolaktin zur Evaluation Prolaktinom
• TSH, fT4, fT3 zur Evaluation thyreotropes Adenom
• LH, FSH, Sexualhormone zur Evaluation gonadotropes Adenom
  • bei prämenopausalen Frauen* Östradiol
  • bei Männern* Gesamt-Testosteron
• Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) zur Evaluation somatotropes Adenom
• 1 mg Dexamethason-Test (alternativ morgendliche Bestimmung basales Cortisol) zur Evaluation kortikotropes Adenom

Therapie

Therapie hormoninaktiver Hypophysenadenome:

• Hormoninaktive Mikroadenome (<10 mm) erfordern primär keine Behandlung, sondern vorerst nur eine observierende Begleitung der Patient*innen („watch and wait”- Strategie).
• Hormoninaktive Makroadenome (>10 mm) können, wie Mikroadenome, meistens ebenfalls per „watch and wait“ – Strategie begleitet werden. Sofern folgende Komplikationen drohen, ist jedoch eine operative Therapie indiziert:
  • Beeinträchtigung des Sehvermögens
  • Signifikantes Größenwachstum des Tumors
• Bei einer relevante Hypophyseninsuffizienz kann ebenfalls eine OP-Indikation gestellt werden.

Therapie hormonaktiver Hypophysenadenome

• Die Therapie hormonaktiver Hypophysenadenome richtet sich nach der betroffenen Hormonachse. Neben der operativen Tumorresektion stehen hier je nach Zelltyp medikamentöse und/oder strahlentherapeutische Behandlungsstrategien mit im Vordergrund.
• Die Erstlinientherapie von Prolaktinomen ist die Anwendung von Dopaminagonisten zur Unterdrückung der Prolaktinsekretion (Cabergolin, Bromocriptin Bromocriptin Pharmakotherapie bei Morbus Parkinson).
• Bei somatotropen Adenomen ist die operative Resektion die bevorzugte Primärtherapie, medikamentös können Somatostatinanaloga (z. B. Octreotid Octreotid Antidiarrhoika) als auch Growth-Hormon-Antagonisten (GH-Antagonisten) wie Pegvisomant zum Einsatz kommen.

Chirurgische Resektion

Bei der chirurgischen Resektion lassen sich methodisch mikrochirurgische bzw. endoskopisch transsphenoidale Verfahren sowie die Adenektomie (Entfernung des Adenoms) von der vollständigen/partiellen Hypophysektomie (Entfernung der Hypophyse Hypophyse Hypophyse) unterscheiden.

• Strahlentherapie: kann zur Ergänzung der chirurgischen Resektion verwendet werden.
• Komplikationen: Patient*innen können aufgrund einer vollständigen Resektion des Hypophysengewebes oder eines vollständigen Verlusts der Hypophysenfunktion einen postoperative/bestrahlungsbedingte Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus entwickeln. Dies macht eine lebenslange Hormonersatztherapie erforderlich.

Differentialdiagnosen

• Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom: Relativ gutartiger Tumor, der in der suprasellären Region entsteht und sich in die intraselläre Region ausdehnen kann. Kann durch Kompression der Hypophyse Hypophyse Hypophyse und der umgebenden Strukturen Hemianopsie Hemianopsie Die Sehbahn und Gesichtsfeldausfälle, Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie Hyperprolaktinämie und Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus durch Kompression der Hypophyse Hypophyse Hypophyse und der umgebenden Strukturen verursachen.
• Meningeom Meningeom Meningeom: Langsam wachsender Tumor, der aus der Arachnoidea entsteht. Bei Lokalisation in der Nähe der Sellaregion können Meningeome zu einer Kompression der Hypophyse Hypophyse Hypophyse und folglich einem Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus führen.
• Gliom oder Astrozytom Astrozytom Astrozytom: Neuroepitheliale Tumoren, die aus dem Stützgewebe des Gehirns hervorgehen und je nach Lage den Sehnerv und die Hypophyse Hypophyse Hypophyse komprimieren können.
• Hypophysäre Tuberkulose Tuberkulose Tuberkulose: Die ZNS-Tuberkulose (TB) ist eine seltene Form der TB, die nur 1 % aller Fälle ausmacht. Präsentiert sich mit einem allmählichen Einsetzen von Kopfschmerzen und Sehstörungen, kann aber zu einem Hypophyseninfarkt führen.
• Carotisaneurysma: Abnormale Erweiterung der Halsschlagader aufgrund einer geschwächten Gefäßwand. Aneurysmen, die sich in die Sellaregion erstrecken, können einer soliden hypophysären Raumforderung ähneln, die Hypophyse Hypophyse Hypophyse komprimieren und einen Hypopituitarismus Hypopituitarismus Hypopituitarismus verursachen.