Hypertrophe Kardiomyopathie

Überblick

Die Hypertrophe Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich (HCM) ist eine Herzerkrankung, die durch eine erhöhte linksventrikulären Wanddicke definiert ist, die nicht alleinig durch pathologische Füllungsdrücke des linken Ventrikels erklärt werden kann.

Epidemiologie

• Erwachsene: Prävalenz 0,02–0,23 %
• Kindesalter: Inzidenz 0,3–0,5 Fälle/100.000 Kinder
• Männliches Geschlecht häufiger betroffen
• Bekannte Ursache des plötzlichen Herztodes bei Sportler*innen (ca. 50 % der Todesfälle treten während oder unmittelbar nach körperlicher Aktivität auf)
• Linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion in 70–75 % Fällen

Ätiologie

Ungefähr 60 –70 % der Fälle werden durch Mutationen verursacht, die die dicken oder dünnen Myofilament-Proteine der Sarkomere (kontraktile Bestandteile des Herzens) betreffen.

• Mutationen bei 6 verschiedenen Genen auf 4 verschiedenen Chromosomen
• Über 50 assoziierte Genmutationen identifiziert
• Die Mehrzahl sind Missense-Mutationen (eine einzelne Aminosäure Aminosäure Grundlagen der Aminosäuren wird ersetzt).
• Vererbungsmuster am häufigsten autosomal-dominant
• Es können auch sporadische Mutationen ohne familiäres Muster auftreten.
• Penetranz und phänotypische Expression variieren aufgrund einer großen Anzahl von Mutationen und sarkomerischen Genen, die HCM verursachen.

Pathophysiologie

• Linker Ventrikel (LV) verdickt und hypertrophiert (asymmetrisch mit septaler Dominanz) → Höhle des linken Ventrikels verkleinert sich/ wird undehnbar → Herzpumpfunktion eingeschränkt und erschwerte Relaxation in der Diastole Diastole Herzzyklus
• Je nach Lage und Schwere der Wandverdickung im Ventrikel:
  • Eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (Subtyp: Hyptertrophe obstruktive Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich: HOCM) beeinträchtigt den Blutfluss vom Herzen zum Rest des Körpers, insbesondere bei körperlicher Anstrengung:
    • Dynamisch und beeinflusst von ↑ LV-Kontraktilität, ↓ Vorlast Vorlast Herzmechanik und ↓ Nachlast Nachlast Herzmechanik
    • ↑ Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts → ↓ Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen Herzmechanik
  • Diastolische Dysfunktion
  • Mitralinsuffizienz Mitralinsuffizienz Mitralklappeninsuffizienz
  • Myokardischämie
  • Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herztod Plötzlicher Herzstillstand
• Mechanismen der Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts:
  • Anteriore Verschiebung der Mitralklappe Mitralklappe Anatomie des Herzens während der Systole Systole Herzzyklus, auch bekannt als systolische anteriore Bewegung
  • Venturi-Effekt: Der Blutfluss mit hoher Geschwindigkeit durch den linksventrikulären Ausflusstrakt während der Systole Systole Herzzyklus erzeugt einen Unterdruck, der die Mitralklappensegel in Richtung Ventrikelseptum zieht und die Segel dagegen drückt.
  • Pathologisch verlängerte Mitralklappensegel bei Patient*innen mit HCM
  • Muskelobstruktion aufgrund eines hypertrophen Septums, das den Hohlraum verengt
• Es kann auch eine Hypertrophie oder ein anomaler Ansatz des Papillarmuskels auftreten, wodurch der linksventrikuläre apikale Druck erhöht und das Risiko von apikalen ventrikulären Aneurysmen erhöht wird.

Klinik

Viele Menschen, die von HCM betroffen sind, bleiben ihr ganzes Leben lang asymptomatisch. Bei einige, typischerweise in der Adoleszenz, ist der plötzliche Herztod das erste Symptom.

Anamnese

Symptome:

• Kurzatmigkeit, insbesondere bei körperlicher Aktivität (häufigstes Symptom)
• Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, besonders bei Anstrengung
• Ermüdung
• Herzklopfen
• Schwindel/Benommenheit
• Synkope Synkope Synkope, insbesondere während des Trainings:
  • 15–25 % der Patient*innen berichten über mindestens 1 Episode einer Synkope Synkope Synkope.
  • Häufiger bei Personen unter 30 Jahren
  • Unerklärliche Synkope Synkope Synkope = ↑ Risiko eines plötzlichen Herztodes

Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter:

• Wichtig: Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter einer HCM erheben (hilft bei der Diagnosestellung)
• Die Anamnese eines plötzlichen Herztodes bei einem Familienmitglied verschlechtert die Prognose:
  • Manchmal ist der plötzliche Herztod nicht als Todesursache eines Familienmitglieds bekannt.
  • Es ist wichtig, nach unerklärlichen Todesfällen ( Ertrinken Ertrinken Ertrinken, Autounfälle usw.) zu fragen.

Körperliche Untersuchung

• Patient*innen mit minimaler oder keiner Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts zeigen häufig eine unauffällige Untersuchung.
• Patient*innen mit einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts können sich präsentieren mit (HOCM):
  • Crescendo-Decrescendo, hartes systolisches Geräusch, das am besten an der Spitze und am unteren linken Sternalrand zu hören ist:
    • Kann in die Achselhöhle ausstrahlen, aber nicht in den Hals
      • Intensität ↑ beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position
      • Intensität ↑ mit Valsalva-Manöver
      • Intensität ↓ beim Hocken
    • Manchmal ist ein pansystolisches Geräusch einer Mitralinsuffizienz Mitralinsuffizienz Mitralklappeninsuffizienz zu hören
    • Tastbare linksventrikuläre Hebung (Aufwärtsschub/Bewegung der Hand Hand Hand)
    • Der zweite Herzton kann gespalten sein.
    • Prominenter, kraftvoller Impuls an der Spitze
    • Doppelschlag (bifid) Karotis oder arterieller Puls kann vorhanden sein.
    • Hoher Blutdruck
    • Tachykardie
    • Hypotonie Hypotonie Hypotonie bei akutem hämodynamischem Kollaps

Diagnostik

• Diagnosekriterien nach ECS Leitlinien:
  • Nachweis diastolische Wanddicke >15 mm, in einem oder mehreren Myokardsegmenten des linken Ventrikels
  • Nachweis durch bildgebendes Verfahren (Echokardieographie, MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT), CT)
  • Wanddicke darf nicht durch Füllungsdrücke erklärbar sein
  • Bei Verwandten von Patient*innen mit HCM: Nachweis einer nicht anders erklärbaren linksventrikulären Wandverdickung >13 mm

• Erstdiagnose anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung:
  • Angesichts der Prävalenz des Fehlens von Symptomen ist eine jährliche körperliche Untersuchung und ein Screening aller Athleten vor der Teilnahme unerlässlich.
  • Kann weitere Untersuchungen erfordern:
    • Unerklärliche Brustschmerzen Brustschmerzen Brustschmerzen, Kurzatmigkeit bei Anstrengung, Synkope Synkope Synkope, Herzklopfen
    • Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter von HCM oder plötzlichem Herztod in jungen Jahren
    • Systolisches Herzgeräusch
• EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG):
  • Pathologisch in > 90 % der Fälle
  • Hinweise über regionale Verteilung einer Hypertrophie und myokardialer Vernarbung
  • Sehr sensitiv, aber nicht spezifisch (geeignet zur Früherkennung bei Verwandten)
  • Langzeit-EKG zur initialen Abschätzung des Risikos für einen plötzlichen Herztod (ggf. Nachweis von Arrhytmien)
  • Abweichung der Herzachse (Lagetyp)
  • P-Wellen-Anomalien (diphasisch) im Einklang mit einer linksatrialen oder biatrialen Vergrößerung
  • Pathologische Q-Zacken in inferioren (II, III und aVF) und lateralen Ableitungen (I, aVL, V5, V6)
  • Ggf. QRS-Verbreiterung
  • ST-T-Wellen-Anomalien in lateralen Ableitungen, einschließlich horizontaler oder abfallender ST-Strecke mit T-Wellen-Inversion
• Echokardiografie mit Doppler:
  • Messung der enddiastolischen Wanddicke in allen Segmenten von basal nach apikal
  • Beurteilung einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT-Obstruktion)
    • Verursacht durch sogenanntes Systolic Anterior Movement (SAM) des anterioren Mitralklappensegels
      • Führt zu einer Mitralklappeninsuffizienz
      • Bei Nachweis einer gerichteten Insuffizienzjets einer Mitraklappe: Abklärung HCM
    • Bei 1/3 in Ruhe
    • Bei 1/3 auslösbar durch Provokationsmanöver (Valsalva oder Kniebeugen)
    • LVOT-Obstruktion: Dopplerdruckgradient im LVOT >30mmHg
  • Befunde, die auf HCM hinweisen:
    • Asymmetrische Verdickung der linksventrikulären Wand
    • Variable Wandverdickung, am häufigsten am interventrikulärem Septum
  • Die Mehrheit der Patient*innen hat eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion Ejektionsfraktion Herzzyklus (LVEF).
• Kardiale MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) mit Gadolinium: Bietet eine genauere und zuverlässigere Beurteilung der kardialen Struktur, Anatomie und Funktion als die Echokardiografie
  • Ggf. Nachweis von Aneurysmen und Thromben
  • Höhere Sensitivität
  • Late Gadolinium Enhancement bei 33–84 % der Patient*innen
  • Empfehlung zur Diagnosesicherung
• Genetische Untersuchung:
  • Bei allen Patient*innen, bei denen die Erkrankung nicht durch eine nicht-genetische Ursache erklärt werden kann
  • Familienscreening
• Belastungstests:
  • Kardiopulmonaler Belastungstest
  • Alternativ: Fahrradergometrie mit EKG-Aufzeichnung
  • Evaluation vor Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation oder mechanischer Unterstützung
  • Erfassung des Schweregrades
  • Für initiale klinische Evaluation
  • Bei Patient*innen mit Symptomveränderungen

Therapie

Es ist keine pharmakologische Behandlung bekannt, die die Prognose verbessert.

Behandlungsziele:

• Symptome reduzieren.
• Reduktion der Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts
• Kontrolle der HF auf ↑ Füllzeit (mit Vorsicht, um Bradykardien zu vermeiden)
• Atriale Kontraktilität aufrechterhalten
• Verbesserung der Belastungssituation
• Volumenmangel vermeiden

Allgemeine Maßnahmen:

• Dehydrierung Dehydrierung Volumenmangel und Dehydration und exzessiven Alkoholkonsum vermeiden
• Gewichtsreduktion
• Arterielle und venöse Vasodilatatoren (nachlast- und vorlastsenkende Medikamente) kontraindiziert!
• Digitalis kontraindiziert!

Medikamentöse Therapie

• Monotherapie mit nicht vasodilatierende Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II oder Verapamil Verapamil Medikamente gegen die pulmonale Hypertonie (Kalciumantagonist)
• Ggf. Behandlung von Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
• Bei LVOT-Obstruktion:
  • Monotherapie mit nicht vasodilatierende Betablockern
  • Kombinationstherapie: zusätzlich Disopyramid (nicht als Monotherapie und bei verlängertem QT-Intervall)

Chirurgische/Interventionelle Therapie

• Bei Persistenz der Symptome, Dopplerdruckgradient in der Echokardografie > 50 mmHg, moderate bis schwere Symptome (NYHA 3-4 Score für Herzinsuffizienz), wiederholte Synkopen unter Belastung
• Myektomie des ventrikulären Septums (+ ggf. Mitralklappeneingriff)
• Septale Alkoholablation

Komplikationen

• Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern:
  • Antikoagulation: Thromboembolieprophylaxe
  • Ventrikuläre Arrhythmien: Implantation eines implantierbarer Kardioverter-Defibrillators (ICD)
  • Kardioversion
  • Beta-Blocker oder andere antiarrhythmische Therapie
• LV-Aneurysma: Antikoagulation

Prognose

• Mortalität zwischen 1 und 4 %
• Am höchsten bei jungen Patient*innen
• Frühe Diagnose und Intervention haben die Sterblichkeit verringert.

Differenzialdiagnosen

• Hypertensive Herzkrankheit: langanhaltender, unbehandelter und unkontrolliert hoher Blutdruck kann eine linksventrikuläre Herzhypertrophie verursachen. Eine hypertensive Herzerkrankung wird typischerweise bei Erwachsenen beobachtet, die einen hohen Blutdruck seit > 10 Jahre haben und Anzeichen anderer Endorganschäden aufweisen. Die Diagnose wird anhand von EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG) und Echokardiografie gestellt. Die linksventrikuläre Wanddicke überschreitet bei hypertensiven Erkrankungen selten 15 mm. Die Behandlung erfolgt mit blutdrucksenkenden Medikamenten, Gewichtsreduktion und Natriumrestriktion. Bei entsprechender Behandlung kann es im Laufe der Zeit zu einer allmählichen Rückbildung der LVH kommen.
• Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose: kann aufgrund angeborener Klappenanomalien bei jüngeren Patient*innen oder als Folge einer atherosklerotischen Verengung der Klappe im späteren Leben auftreten. Die Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose ist die häufigste Ursache für eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes, die zu einer Hypertrophie der linksventrikulären Wand führt. Anzeichen und Symptome sind denen bei einer HCM ähnlich. Die Echokardiografie bestätigt die Diagnose und zeigt verdickte und verkalkte Aortensegel mit einer verengten Aortenöffnung. Die Behandlung erfolgt mit Medikamenten, die häufig bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden. In bestimmten Fällen wird ein Klappenersatz empfohlen.
• Morbus Fabry Morbus Fabry Morbus Fabry/Anderson-Fabry-Krankheit: eine X-chromosomal-rezessive Glykolipidspeicherkrankheit, die durch einen Mangel des lysosomalen Enzyms Alpha-Galactosidase A verursacht wird. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Morbus Fabry Morbus Fabry Morbus Fabry/Anderson-Fabry-Krankheit verursacht eine konzentrische (am häufigsten), exzentrische und asymmetrische linksventrikuläre Hypertrophie, aber eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts ist selten. Obwohl EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), Echokardiografie und kardiales MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) bei der Beurteilung nützlich sind, sind für die Diagnose die Bestimmung der Alpha-Galactosidase-A-Aktivität von Leukozyten und genetische Tests erforderlich. Die Behandlung umfasst eine Enzymersatztherapie zusätzlich zur pharmakologischen Therapie der Herzinsuffizienz.
• Sportlerherz: Eine nicht pathologische Herzhypertrophie mit linksventrikulären Wandstärken bis 13–15 mm kann auch bei hochtrainierten Sportlern beobachtet werden. Intensives Kraft- und Ausdauertraining kann eine Zunahme der linksventrikulären Masse, der symmetrischen Wanddicke und der Hohlraumgröße bewirken. Eine gründliche Anamnese einschließlich der Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter und die Differenzierung der Merkmale mittels EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG), Echokardiografie, kardialem MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und Belastungstests helfen, das Herz eines Sportlers von einer HCM zu unterscheiden. Ein Sportlerherz hat kein Behandlungsbedarf.
• Restriktive Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie: eine Erkrankung, die als Folge einer Narbenbildung und/oder Infiltration des Herzmuskels auftritt. Die restriktive Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie ist durch eine Versteifung der Ventrikel gekennzeichnet, die eine Beeinträchtigung der Entspannung und Wiederauffüllung des Herzens verursacht, was zu einer diastolischen Dysfunktion und schließlich zu einer Herzinsuffizienz führt. Patient*innen präsentieren sich typischerweise mit Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Die Behandlung umfasst eine medikamentöse Therapie und die Implantation eines ICDs. In einigen Fällen kann eine Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation erforderlich sein.
• Dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich: die häufigste Form der nicht-ischämischen Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich. Die dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich verursacht eine systolische Herzinsuffizienz. Die Ätiologie kann idiopathisch, familiär oder sekundär zu mehreren Grunderkrankungen sein. Die dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich ist durch die Vergrößerung eines oder beider Ventrikel und einer verminderten systolischen Funktion gekennzeichnet. Patient*innen präsentieren sich typischerweise mit Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz. Diagnostische Studien, die denen für HCM ähnlich sind, helfen bei der Diagnose. Die Behandlung umfasst eine medikamentöse Therapie und die Implantation eines ICDs. Die dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie Kardiomyopathien: Übersicht & Vergleich ist die häufigste Ursache für eine Herztransplantation Herztransplantation Organtransplantation.