Hydronephrose

Überblick

Definition

Eine Hydronephrose ist definiert als die Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche aufgrund von einer Behinderung des Urinabflusses oder einer vermehrten Diurese.

Epidemiologie

• Inzidenz: ca. 3,1 %
• Eine Hydronephrose bildet sich in 50 % der Fälle spontan zurück.
• Kinder:
  • Meistens ein vorübergehender und physiologischer Zustand.
  • Die meisten Fälle bilden sich im Alter von 2 Jahren spontan zurück.
• Erwachsene:
  • Männer = Frauen vor dem 20. Lebensjahr.
  • Frauen > Männer zwischen 20 und 60 Jahren:
    • Aufgrund von Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung und gynäkologischen Malignomen
    • Bei 80 % der schwangeren Frauen* kann eine Hydronephrose beobachtet werden.
  • Männer > Frauen nach 60 Jahren, aufgrund von Erkrankungen der Prostata Prostata Prostata.

Ätiologie

• Kinder:
  • Vorübergehend/physiologisch
  • Obstruktion des Ureteropelvin-Übergangs:
    • Intrinsische Stenose des proximalen Ureters
    • Extraluminale Kompression durch eine aberrante oder akzessorische Nierenarterie.
  • Multizystische Nierendysplasie Nierendysplasie Angeborene Nierenanomalien
  • Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux Vesikoureteraler Reflux
  • Megaureter
  • Ureterozele
  • Hintere Harnröhrenklappen
• Erwachsene:
  • Niere:
    • Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis (häufigste Ursache bei jungen Erwachsenen)
    • Nierenzysten
    • Tumorerkrankungen
  • Harnleitersystem:
    • Harnleiterstrikturen
    • Iatrogene Verletzung der Harnleiter
    • Neurogene Blasenstörung
    • Zystozele
    • Steine
    • Harnröhrenstriktur
  • Ursachen im Becken:
    • Ureteropelvine Obstruktion
    • Tumorerkrankung des Nierenbeckens, des Harnleiters, der Blase oder der Prostata Prostata Prostata
    • Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie
  • Extraluminale Ursachen:
    • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
    • Parapelvine Zysten
    • Retroperitoneale Fibrose
    • Gynäkologische Tumorerkrankungen
    • Retroperitoneale Tumore
    • Erkrankungen des Gefäßsystems
• Iatrogen (chirurgische Eingriffe oder Strahlentherapie)

Pathophysiologie

• Eine Behinderung des Abflusses führt zu einer Ansammlung von Urin und einem erhöhten Druck in den Harnwegen.
• Die GFR bleibt anfangs bestehen und trägt zu einem erhöhten Druck in den Harnwegen bei.
• Nach einigen Stunden sinkt die GFR signifikant.
• Der hohe Druck wird nach oben fortgeleitet, was zur Erweiterung der Sammelrohre und Kelche führt.
• Erhöhter hydrostatischer Druck im Sammelsystem → Kompression der Nieren- und insbesondere der inneren medullären Gefäße. Dadurch kommt es zu einer:
  • Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit der Nieren Nieren Niere
  • Ischämischen tubulären Atrophie
  • Interstitiellen Fibrose
• Die Wiederherstellung der Nierenfunktion hängt von der Dauer und dem Ausmaß der Obstruktion ab. Je länger die Behinderung des Urinabflusses andauert, desto größer ist das Risiko für die Entwicklung von bleibenden Schäden.
• Bei einer Behinderung des Harnabflusses von beiden Nieren Nieren Niere kommt es teilweise zu einer verstärkten Natrium- und Wasserrückresorption in den Tubuli. Dies kann dazu führen, dass die Natrium- und Wasserausscheidung längere Zeit unverändert bleibt, denn auch die Resorptionsleistung der Nieren Nieren Niere nimmt durch die Obstruktion ab.

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild variiert je nach Intensität des Symptombeginns, Grad und Ort der Obstruktion.

• Asymptomatisch Patient*innen:
  • Langsam entwickelnde oder teilweise Obstruktion
    • Tumor
    • Angeborene Obstruktion des ureteropelvinen Übergangs
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
• Schmerzen:
  • Verursacht durch akute, vollständige oder unvollständige Obstruktion
  • Abhängig vom Ort der Obstruktion.
  • Eine Obstruktion der oberen Harnwege verursacht Flankenschmerzen.
  • Eine Obstruktion der unteren Harnwege führt zu suprapubischen Schmerzen mit Ausstrahlung auf die Schamlippen oder den Hoden Hoden Hoden.
• Veränderungen des Urinvolumens:
  • Anurie Anurie Akute Nierenschädigung bei bilateraler kompletter Hydronephrose
  • Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere:
    • Aufgrund eingeschränkter Konzentrationsfähigkeit
    • Zu beobachten bei teilweiser bilateraler Obstruktion
• Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie:
  • Am häufigsten bei akuter einseitiger Hydronephrose
  • Bedingt durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems
• Eine verminderte GFR wird bei teilweiser oder vollständiger bilateraler Hydronephrose beobachtet
• Hämaturie
• Fieber Fieber Fieber: wenn die Harnstauung eine Infektion verursacht
• Harnverhalt
• Tastbare Blase

Diagnostik

Die Diagnose einer Hydronephrose wird durch eine Bildgebung gestellt. Die Bildgebung ermöglicht häufig auch eine Klärung der Ursache. Anamnese, körperliche Untersuchungen und eine Labordiagnostik können ebenfalls zur Klärung der Ursache eingesetzt werden.

Anamnese

• Fieber Fieber Fieber oder Schüttelfrost (bei Infektion)
• Hämaturie
• Symptome einer Obstruktion der unteren Harnwege:
  • Ungewollter Harnverhalt
  • Nachtröpfeln
  • Längerer Harndrang
  • Schwacher Urinstrahl
• Schmerzen:
  • Ort
  • Qualität
  • Dauer
  • Ausstrahlung
• Symptome einer Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion:
  • Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
  • Pollakisurie
  • Strangurie
  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Inkontinenz oder ungewollter Verlust von Urin
• Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter

Befunde der körperlichen Untersuchung

Folgende körperliche Befunde können bei der Ursachenklärung einer Hydronephrose helfen:

• Empfindlichkeit/Schmerzen des Costovertebralwinkels
• Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens Untersuchung des Abdomens:
  • Palpable Niere oder Blase
  • Schmerzempfindlichkeit
• Digitale rektale Untersuchung digitale rektale Untersuchung Prostatakarzinom-Screening:
  • Prostatavergrößerung
  • Knötchen der Prostata Prostata Prostata
  • Schließmuskeltonus
• Untersuchung des Beckens:
  • Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
  • Tumore im Beckenbereich

Diagnostische Tests

Labordiagnostik:

• Urinanalyse:
  • Eine Pyurie Pyurie Harnwegsinfektion deutet auf das Vorhandensein einer Entzündung Entzündung Entzündung hin
  • Leukozytenesterase oder Nitrit weisen auf eine Infektion hin
  • Hämaturie kann auf das Vorhandensein von Steinen, Tumoren oder eine Infektion hinweisen
• Grundstoffwechselpanel:
  • ↑ Nierenretentionsparameter und Kreatinin werden bei bilateraler Hydronephrose beobachtet
  • Eine Hyperkaliämie Hyperkaliämie Hyperkaliämie und Azidose weisen auf eine schwere Niereninsuffizienz hin

Bildgebende Verfahren

Ausschlaggebend für die Diagnosestellung.

• Befunde
  • Dilatation des Nierenkelchsystems in einer oder beiden Nieren Nieren Niere
  • In der Bildgebung werden typischerweise dargestellt:
    • Nieren Nieren Niere
    • Ureteren/Harnleiter
    • Blase
  • Die Analyse der dilatierten und nicht dilatierten Strukturen kann bei der Lokalisation der Obstruktion helfen (z.B. eine Dilatation des proximalen rechten Harnleiters mit einer unauffälligen Blase und normalen kontralateralen Befunden weist auch eine Obstruktion des rechten Harnleiters hin).
• Bildgebung bei Erwachsenen:
  • Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
    • 1. Wahl
    • Bevorzugt gegenüber CT bei Schwangeren
    • Nicht so sensitiv wie die CT bei der Erkennung von Harnleitersteinen
    • Primär zum Ausschluss von Obstruktionen oder zur Darstellung anatomischer Anomalien
    • Ermöglicht eine simultane Darstellung der umliegenden Strukturen (z.B. Prostata Prostata Prostata)
    • Befunde:
      • Urin-gefüllte dilatierte Bereiche sind hypo-echogen (dunkel)
      • Kalzifizierte Steine sind hyper-echogen (hell) mit dorsalem Schatten
      • Möglichkeit der Identifizierung von renalen Parenchymschäden (z.B. Ausdünnung der Kortikalis), Zysten, Tumore oder Harnverhalt
  • CT: beste bildgebende Methode zur Steindiagnostik, eingesetzt bei Verdacht auf Steine
  • IV Pyelogramm:
    • Injektion von Kontrastmittel in die Venen Venen Venen mit Röntgen-Aufnahmen über den Verlauf einer Stunde
    • Hat im Vergleich zur Ultraschalluntersuchung eine niedrige Falsch-Positiv-Rate
    • Unterscheidung von Nierenzysten von einer Hydronephrose
    • Wird zur Nachuntersuchung von Steinen oder zur Beurteilung der Anatomie nach der Steinentfernung verwendet
  • Diurese Nierenszintigraphie:
    • Durchgeführt bei Patient*innen mit Hydronephrose und keinen Anzeichen einer Obstruktion
    • Vor der Nierenuntersuchung wird ein Diuretikum verabreicht → erhöhter Urinfluss → Erweiterung des Sammelsystems und verminderte Auswaschung des Kontrastmittels
    • Eine Verschlimmerung der Schmerzen ist möglich
    • Schmerzen und eine positive Diurese Nierenszintigraphie deuten auf eine chirurgische Korrektur hin
• Bildgebung bei Kindern:
  • Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie):
    • 1. Wahl bei Neugeborenen und Kindern
    • Kann auch pränatal durchgeführt werden
    • Für pränatale und postnatale Hydronephrosen vom uretero-pelvinen-Übergangstyp wurde auf der Grundlage von Befunden eine Klassifizierung der pränatalen Hydronephrose entwickelt
  • Miktionszystourethrographie:
    • Die Blase wird über einen Katheter mit Kontrastmittel gefüllt. Anschließend werden Durchleuchtungsaufnahmen gemacht, während das Kontrastmittel eingefüllt und entleert wird.
    • Bestes bildgebendes Verfahren zur Diagnose bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux
  • Diuretisches Renogramm:
    • Ein Radionukleotid und ein Diuretikum werden intravenös injiziert, und es wird eine Reihe von Bildern aufgenommen, während sich der Marker durch die Niere und das Harnsystem bewegt.
    • Am besten geeignet zur Unterscheidung zwischen obstruktiver und nichtobstruktiver Hydronephrosen.
    • Beurteilung der Funktion jeder einzelnen Niere (d. h. wie viel die “Arbeitslast” von jeder Niere beträgt)
  • Magnetresonanz-Urographie:
    • Bessere Darstellung der Anatomie
    • Wird für die Operationsplanung verwendet
    • Erfordert bei Kindern oft eine Vollnarkose oder eine starke Sedierung

Therapie

Die Behandlung hängt von der Ursache der Obstruktion, dem Grad der Stoffwechselstörung und dem Vorliegen einer Infektion ab.

Allgemeine Empfehlungen

• Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte:
  • NSAR
  • Paracetamol Paracetamol Paracetamol
  • Oxycodon Oxycodon Opioid-Analgetika
  • Hydrocodon Hydrocodon Opioid-Analgetika
• Flüssigkeitsersatz
• Antibiotika bei vorhandener Infektion:
  • Trimethoprim Trimethoprim Sulfonamide und Trimethoprim–Sulfamethoxazol
  • Nitrofurantoin
  • Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine
  • Fluorchinolon
• Korrektur von Störungen des Stoffwechsels
• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache:
  • Nephrolithiasis Nephrolithiasis Nephrolithiasis:
    • Alpha- und Kalziumkanalblocker (z.B. Tamsulosin, Nifedipin)
    • Extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie: Hoch-energetische Schockwellen führen zur Fragmentierung der Steine
    • Perkutane Nephrolithotomie
    • Laparoskopische/offene Chirurgie
  • Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie Benigne Prostatahyperplasie:
    • α ₁ -Rezeptorblocker (z. B. Tamsulosin)
    • 5α-Reduktase-Hemmer (z. B. Finasterid)
  • Retroperitoneale Fibrose: Kortikosteroide
  • Obstruktion des ureteropelvinen Übergangs: Pyeloplastik
  • Obstruktive Massen: Beratung zur chirurgischen Behandlung (z. B. Beratung zur Hysterektomie bei einer Person mit einem großen Uterusmyom, das Obstruktionen verursacht)
  • Bösartige Erkrankungen: Chemotherapie und/oder Bestrahlung zur Verringerung der Tumorgröße bei bestimmten bösartigen Erkrankungen (z. B. Lymphom)

Beseitigung von Obstruktionen

Ziel ist es, den Druck im Sammelsystem zu senken.

• Indikationen:
  • Vollständige Obstruktion
  • Vorliegen einer Infektion
  • Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion
• Obstruktion der unteren Harnwege:
  • Harnröhrenkatheterisierung
  • Suprapubische Katheterisierung
• Obstruktion der oberen Harnwege:
  • Platzierung von retrograden Ureterstents
  • Perkutane Nephrostomie: Eine anschließende antegrade Stentimplantation kann durchgeführt werden.

Prognose

• Chronische Hydronephrosen verursachen eine ischämische Schädigung, die zu einer kortikalen und medullären Atrophie und einem dauerhaften Verlust der Nierenfunktion führt.
• Eine Hydronephrose ist reversibel, wenn die Obstruktion umgehend beseitigt wird.

Differentialdiagnosen

• Peripelvine Zyste: Zyste aus dem Nierenhilus. Eine peripelvine Zyste grenzt an das Nierenbecken und die Kelche; die genaue Ätiologie ist nicht bekannt. Es wird angenommen, dass diese Zysten angeboren sind oder aus einer Lymphobstruktion entstehen. Peripelvine Zysten sind asymptomatisch, können jedoch das Nierenbecken in der Bildgebung verzerren. Die Diagnose erfolgt durch eine Bildgebung, in der Regel ein kontrastmittelunterstütztes CT. Die Therapie umfasst eine perkutane Drainage oder Marsupialisation.
• Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess: bakterielle Infektion, die zu einer Nierenentzündung führt. Die Patient*innen können sich mit Fieber Fieber Fieber, Flankenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter und einer Druckschmerzhaftigkeit des Costovertebralwinkels vorstellen. Die Diagnose wird anhand von einer Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefunden, Urinanalyse und Urinkulturen gestellt. Andere diagnostische Verfahren umfassen ein großes Blutbild, eine Bildgebung und Blutkulturen. Eine Pyelonephritis Pyelonephritis Pyelonephritis und perinephritischer Abszess kann ambulant oder stationär behandelt werden, abhängig vom Vorliegen von Risikofaktoren und der Schwere der Erkrankung. Die Therapie umfasst die Verabreichung von Analgetika, Antibiotika und Antipyretika.
• Angeborene Megakelche: seltene, meist einseitige Erkrankung, die durch die Unterentwicklung der Markpyramiden verursacht wird, die zu einer Erweiterung der Kelche führt. Patient*innen mit angeborenen Megakelchen sind asymptomatisch, können jedoch aufgrund von Stase eine Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion aufweisen. Die Diagnose wird durch eine Bildgebung mit Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie), IV-Pyelographie oder CT-Scan mit Kontrastmittel gestellt. Steine und Infektionen werden entsprechend behandelt. Eine Operation ist nicht erforderlich.