Grundlagen der Medizinethik

Überblick

Definition

Die Medizinethik befasst sich mit den moralischen Werten und Fragestellungen, die in die Entscheidungsfindung von Gesundheitsfachkräften in ihrer täglichen Praxis einfließen.

• Stellt ein Teilgebiet der angewandten Ethik dar
• Kombination aus ethischen Grundsätzen, Tugendethik, Berufseiden und persönlichen Werten

Historischer Hintergrund

Antike:

• Hippokrates von Kos (460-370 v. Chr.) wird die Entwicklung des hippokratischen Eides zugeschrieben, welcher eine moralische Anforderung an Ärzt*innen stellte, sich den ethischen Idealen des Wohlwollens und der Nicht-Schaden zu verpflichten:
  • Der hippokratische Eid wurde im 16. Jahrhundert an der Universität Wittenberg im Rahmen der Abschlusszeremonie des Medizinstudiums wieder aufgegriffen und abgelegt.
  • Primum non nocere (deutsch: Erstens, nicht schaden) ist als expliziter Satz nicht im hippokratischen Eid wiederzufinden.
• Aristoteles (384-322 v. Chr.) definiert die Ethik als eine Reihe von moralischen Verhaltensweisen, die aus der Logik abgeleitet und als Gewohnheiten ausgeführt werden (Tugendethik): frühe Unterscheidung von Handlungen, die zum menschlichen Wohlergehen führen
• Viele andere Autor*innen der Philosophie und Theologie haben sich im Laufe der Jahrhunderte ausführlich mit dem Unterschied zwischen dem „Tugendhaften“ und dem „Bösen“ befasst.

20. Jahrhundert:

• Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde der Nürnberger Kodex im Rahmen des Endurteils der Nürnberger Prozesse (1947) eingeführt und steigerte die Bedeutung des Autonomieprinzips in der medizinischen Forschung und Praxis erheblich.
• Der Belmont-Report und die Deklaration von Helsinki entwickelten die ethischen Kernprinzipien der Forschung weiter.
• 1948 wurde die Genfer Deklaration als Modernisierung des hippokratischen Eids verabschiedet. Der Berufseid bleibt ein wichtiger Übergangsritus, bei dem sich Ärzt*innen öffentlich zu den ethischen Grundsätzen des Berufsstandes bekennen.
• Der Begriff „Bioethik“ wurde erstmals 1970 von Van Rensselaer Potter geprägt und als „das Studium der moralischen Beziehung zwischen Menschen und ihrer sozialen und physischen Welt“ definiert.
• Die Einhaltung moralischer Prinzipien wird in Deutschland unter anderem durch Ethikkommissionen der Universitäten und den Ärztekammern überwacht.
• Als zusätzliches Gremium befasst sich der deutsche Ethikrat insbesondere mit medizinethischen Fragen, die eine gesamtgesellschaftliche Relevanz haben.

Grundlagen (Pflichten) und Anwendung

Die Medizinethik basiert auf einer deontologischen Ethik, d. h. einer Pflichtenethik. Diese klassifizert Handlungen nach einem klaren Regelwerk als gut oder schlecht.

Grundprinzipien der Medizinethik (nach Beauchamp und Childress)

• Fürsorgeprinzip (Benefizienz):
  • Handeln nur in der Absicht, Gutes zu tun und zum Patient*innenwohl beizutragen
  • Von einigen als das wichtigste ethische Prinzip in der Medizin angesehen
  • Stellt sicher, dass, selbst wenn die Autonomie einer behandlungsbedürftigen Person beeinträchtigt ist, ihr bestes Interesse vom medizinischen Fachpersonal vertreten und verteidigt wird
• Autonomie:
  • Achtung des Selbstbestimmungsrechts von Patient*innen
  • Grundlage für Entscheidungsfähigkeit und Einwilligung nach Aufklärung.
  • In besonderen Situationen kann es vorkommen, dass medizinisches Fachpersonal (Notsituationen) im Sinne einer Person wohlwollend handeln kann, auch wenn keine Einwilligungsfähigkeit als Ausdruck der Patient*innenautonomie besteht (z. B. Herz-Lungen-Wiederbelebung Herz-Lungen-Wiederbelebung Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) bei Herzstillstand). Der sog. mutmaßliche Patient*innenwille.
• Schadenfreiheit (Non-Malefizienz):
  • Nicht in der Absicht handeln, Schaden anzurichten
  • Ausgedrückt in der Maxime Primum non nocere (Erstens nicht schaden)
• Verteilungsgerechtigkeit:
  • Das Recht aller auf Gleichbehandlung anerkennen
  • Bei allen Patient*innen gleichermaßen das Wohlbefinden fördern

Zusätzliche Grundsätze

• Vertraulicher Umgang mit Informationen (Datenschutz und Schweigepflicht)
• Ehrlichkeit
• Vertrauenswürdigkeit
• Respekt vor dem Gesetz

Weitere ärztliche Pflichten (nach Gert, Culver und Clouser)

• Nicht Töten
• Keine Schmerzen verursachen
• Keine Behinderung verursachen
• Keine Freiheitsberaubung begehen
• Nicht die Freude am Leben nehmen
• Niemanden Täuschen
• Versprechen einhalten
• Nicht betrügen
• Dem Gesetz folgen
• Pflicht erfüllen

Herangehensweise zur Anwendung der Ethik in der klinischen Praxis: „4-Box-method“

Medizinische Indikationen (allgemeine Ziele der ärztlichen Behandlung):

1. Was ist das Hauptsymptom? Krankheitsvorgeschichte? Diagnose? Prognose?
2. Wie entwickelt sich die Krankheit zeitlich (akut, chronisch, kritisch, progredient, reversibel)?
3. Was ist das Ziel der Behandlung?
4. Ist eine vollständige Remission wahrscheinlich? Wie sind die Erfolgsaussichten der Therapie?
5. Sofern die Therapie fehlgeschlagen ist, wie sieht der Nachsorgeplan aus?
6. Wie können Betroffene von Pflegemaßnahmen profitieren und wie kann Schaden vermieden werden?

Patient*innenpräferenzen (Werte des Patient*in und Einschätzung des relativen Nutzens):

1. Welche Behandlungspräferenzen hat die Person?
2. Wurde eine Einverständniserklärung eingeholt, nachdem eine Patient*innenaufklärung über mögliche Vorteile und Risiken erfolgt ist?
3. Ist die Person kognitiv einwilligungsfähig und geschäftsfähig? Gibt es gegenteilige Hinweise?
4. Gibt es bereits geäußerte Präferenzen bezüglich der medizinischen Versorgung (z. B. Patient*innenverfügungen)?

Lebensqualität:

1. Wie wird die Lebensqualität mit oder ohne Behandlung sein? Kann Patient*in zu früherem Lebensstil zurückkehren?
2. Gibt es Vorurteile, die die ärztliche Einschätzung der Lebensqualität beeinträchtigen könnten?
3. Welche Nachteile (physisch, psychisch oder sozial) würden sich wahrscheinlich aus einer erfolgreichen Behandlung ergeben?
4. Ist der gegenwärtige oder zukünftige Zustand so, dass ein weiteres Leben vom Patient*in als unerwünscht beurteilt werden könnte?
5. Gibt es eine Erklärung oder eine Begründung, sich keiner Behandlung zu unterziehen?
6. Gibt es einen Palliativpflegeplan? Wie sieht dieser aus?

Kontextbezogene Fragen (Beziehung zwischen medizinischem Personal und Patient*in ):

1. Gibt es familiäre Faktoren, die die Behandlungsentscheidungen des Patient*in beeinflussen könnten?
2. Gibt es Probleme mit der Klinik/Praxis/Personal, die die Behandlungsentscheidungen des Patient*in verändern könnten?
3. Gibt es finanzielle und wirtschaftliche Faktoren?
4. Gibt es religiöse oder kulturelle Faktoren?
5. Gibt es einen Grund, die Vertraulichkeit zu verletzen?
6. Gibt es Probleme bei der Ressourcenverteilung?
7. Welche rechtlichen Auswirkungen haben Behandlungsentscheidungen?
8. Ist klinische Forschung oder Lehre beteiligt?
9. Gibt es Interessenkonflikte?

Grundsätze der Medizinethik

Die folgenden Grundsätze fassen die von Fachpersonal im Gesundheitswesen zu erwartenden Verhaltensstandards zusammen.

1. Medizinisches Fachpersonal muss eine kompetente, einfühlsame medizinische Versorgung leisten und sich stets für die Menschenrechte einsetzen.
2. Medizinisches Fachpersonal muss professionelle Standards einhalten.
3. Medizinisches Fachpersonal muss das Gesetz respektieren und die Verantwortung dafür übernehmen, Gesetze zu ändern, die dem Wohl des Patient*in zuwiderlaufen.
4. Medizinisches Fachpersonal muss die Rechte und die Privatsphäre von Patient*innen und Kolleg*innen im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen respektieren.
5. Medizinisches Fachpersonal muss sich weiterhin verpflichten, die medizinische Ausbildung fortzusetzen.
6. Medizinisches Fachpersonal muss die Verantwortung übernehmen, an Aktivitäten teilzunehmen, die die öffentliche Gesundheit verbessern.
7. Medizinisches Fachpersonal muss die Verantwortung gegenüber Patient*innen als höchste Priorität bei der Versorgung betrachten.
8. Medizinisches Fachpersonal soll den Ausbau des Zugangs zu medizinischer Versorgung für alle Menschen unterstützen.

Fortschritt der Medizinethik

Die Medizinethik schreitet kasuistisch voran, indem sie Ethik auf einzelne Fälle anwendet. Das Ergebnis ist somit eine historische Reihe von Fällen, in denen ein Dilemma auftrat und eine Lösung vorgeschlagen wurde. Die Schritte sind:

1. Eine Richtlinie wird erstellt oder geändert.
2. Die Politik führt schließlich zu einer problematischen Situation oder einem Dilemma.
3. Als Reaktion auf das Dilemma wird eine Handlung oder Unterlassung vorgeschlagen und ausgeführt. Diese Antwort umfasst die Erforschung früherer Lösungen für ähnliche Dilemmata in der Literatur sowie in der philosophischen, und ethischen Literatur.
4. Ethiker*innen überprüfen die Handlung oder Unterlassung und geben einen Kommentar dazu ab, ob sie akzeptabel oder nicht akzeptabel ist.

Ethische Herausforderungen

Dilemmata

• Eine klinische Situation, in der zwei ethische Grundsätze im Widerspruch stehen und eine Handlung erforderlich ist, bei der einer der beiden Grundsätze verletzt wird.
• Oft gibt es keine offensichtlich „richtige“ Antwort.
• In solchen Situationen schalten Institutionen Ethikkommissionen oder -ausschüsse ein, um die Vorgehensweise festzulegen, die dem besten Patient*inneninteresse entspricht.

Interessenskonflikte

• Im medizinischen Kontext beschreibt ein Interessenkonflikt Situationen, in denen die Fähigkeit von Fachpersonal im besten Interesse ihrer Patient*innen zu handeln, durch externe Beziehungen zu Personen, Gruppen oder Unternehmen beeinflusst wird.
• Interessenkonflikte sollten immer offengelegt werden, und es sollte versucht werden, Vorurteile zu minimieren.

Gesetze und medizinische Ethik

Der Rechtskörper (einschließlich Gesetze und Richtlinien) einer Nation oder eines Staates diktiert die medizinische Praxis und sollte die ethischen Werte der vertretenen Gemeinschaft widerspiegeln.

Behörden

Behörden sind nicht die einzige Determinante dessen, was ethisch ist.

Relevante Gesetze und Richtlinien für die medizinische Praxis in Deutschland

• Medizinrecht: Zusammensetzung aus Ärzt*innenrecht, Arzneimittelrecht, Recht der Medizinprodukte und Transfusionsrecht 
• Deutscher Ethikrat und Ethikratgesetz
• Nationales Recht (Grundgesetz, Strafgesetzbuch, Bürgerliches Gesetzbuch, Sozialgesetzbuch)
• Bundesärzteordnung (BÄO)
• Ärztliche Approbationsordnung (ÄAppO)
• Berufsordnungen der Landesärztekammern
• Krankenhaus- oder institutionelle Richtlinien
• Abteilungsrichtlinien