Granulomatose mit Polyangiitis

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Inzidenz 0,9/100.000 pro Jahr
• Spitzeninzidenz: 65–74 Jahre
  • Betrifft überwiegend Personen nordeuropäischer Abstammung
  • Mann-zu-Frau-Verhältnis: 1,5:1
  • Frauen haben häufiger einen limitierten Krankheitsverlauf

Ätiologie

• Idiopathisch
  • Tritt häufiger nach Infektionen auf, insbesondere der Atemwege
• Genetische Veranlagung (positive Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter)
• Autoimmunreaktion

Pathophysiologie

• Entzündung Entzündung Entzündung kleiner bis mittelgroßer Blutgefäße, vor allem die Lunge Lunge Lunge: Anatomie und Nieren Nieren Niere sind betroffen
• Autoimmunauslöser in der Regel durch bakterielle Besiedlung mit Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus
• Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCAs) sind für die Entzündung Entzündung Entzündung bei Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) verantwortlich.
  • ANCAs in GPA reagieren mit Proteinase 3, einem Enzym in neutrophilen Granulozyten. Bezeichnet als c-ANCA (zytoplasmatische ANCA; charakteristisches Färbemuster im Bild unten gezeigt)
  • ANCAs entstehen aufgrund einer abweichenden epigenetischen Expression von Proteinase 3 auf allen neutrophilen Membranen.
• ANCAs können Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems aktivieren, ihre Adhärenz am Endothel erhöhen und ihre Degranulation induzieren, was zu einer Schädigung der Gefäßwand führt.

Klinik

• Zu den Symptomen im Frühstadium gehören allgemeine Symptome, chronische Infektionen der oberen Atemwege, Nasenbluten, Ohrenschmerzen, Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse und Hämaturie.
• Zu den Symptomen im Spätstadium gehören Bronchialstenose, Nierenversagen, Sattelnasendeformität und sensorische Neuropathien.
• Allgemeine Symptome:
  • Appetitverlust
  • Gewichtsverlust
  • Fieber Fieber Fieber
  • Ermüdung
• Betrifft hauptsächlich die Niere und die Lunge Lunge Lunge: Anatomie: Hämaturie und Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse
  • Betrifft selten das Herz, den Magen-Darm-Trakt, das Gehirn und andere Organe
• Nierensymptome:
  • Schnell fortschreitende Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis
  • Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung (kann zu Nierenversagen führen)
  • Hämaturie (am häufigsten beobachtetes Nierensymptom)
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
• Symptome von Ohren, Nase Nase Anatomie der Nase und Rachen:
  • Nase Nase Anatomie der Nase: Nasenbluten, laufende Nase Nase Anatomie der Nase und Sattelnasenfehlstellung durch Zerstörung des Nasenknorpels
  • Ohren: Mittelohrentzündung Mittelohrentzündung Akute Otitis media, Schallleitungsschwerhörigkeit aufgrund einer Hörrohrfunktionsstörung, Innenohrschwerhörigkeit (unklarer Mechanismus)
  • Mundhöhle: Erdbeer-Gingivitis, Knochenzerstörung mit Zahnlockerung, unspezifische Ulzerationen
• Tracheale Symptome:
  • Keuchen Keuchen Keuchen
  • Subglottische Stenose
• Lungensymptome:
  • Husten
  • Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse (am häufigsten beobachtetes Lungensymptom)
  • Lungenknötchen (manchmal als “Münzenläsionen” bezeichnet)
  • Infiltrate (oft interpretiert als Lungenentzündung Lungenentzündung Pneumonie (Lungenentzündung); stellen eine intraparenchymale Blutung dar)
  • Kavitäre Läsionen
  • Bronchialstenose
• Andere Symptome:
  • Arthritis
  • Subkutane Knötchen (Granulome) am Ellenbogen, Purpura
  • Sensorische Neuropathie und selten Polyneuritis

Diagnostik

• Labordiagnostik:
  • Im Blutbild zeigt sich eine normozytäre Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist erhöht
  • C-reaktives Protein (CRP) ist erhöht
  • Das vollständige metabolische Panel zeigt einen niedrigen Serumalbuminspiegel, erhöhtes Kreatinin und stark erhöhten Blut-Harnstoff-Stickstoff
  • c-ANCA-Positivität: zeigt ein einheitliches granuläres zytoplasmatisches Muster bei der Färbung; bei über 80 % der Patienten mit GPA vorhanden
• Urinanalyse:
  • Proteinurie
  • Mikroskopische Hämaturie
  • Erythrozytenzylinder und dysmorphe Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten (nephritisches Sediment)
• Bildgebende Verfahren
  • Röntgenthorax: kavitäre Knötchen, diffuse Trübungen, Atelektase Atelektase Atelektase und Konsolidierung
  • Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) des Brustkorbs: Konsolidierung, Milchglastrübungen, Kehlkopf- oder Tracheobronchialstenose, Bronchusverdickung, Bronchiektasen, Pleuraverdickung oder -erguss und Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
• Biopsie(Bestätigung der Diagnose)
  • Bei jedem Patienten mit Verdacht auf GPA sollte schließlich eine Biopsie des betroffenen Gewebes durchgeführt werden.
  • Die Biopsie bestätigt die Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis.
  • Man sieht schlecht ausgebildete Granulome, Nekrosen und viele Riesenzellen.

Therapie

Behandlung

• Immunsuppression in verschiedenen Kombinationen ist die primäre Behandlungsmethode.
• Bei leichter Erkrankung (d. h. keine Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis oder möglicherweise lebensbedrohliche Probleme) → Kortikosteroide PLUS Methotrexat
• Bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung (d. h. mit Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis, Lungenblutung, Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse usw.) → Kortikosteroide PLUS eines der folgenden Immunsuppressiva Immunsuppressiva Immunsuppressiva:
  • Cyclophosphamid: Cyclophosphamid wird aufgrund seiner Toxizität nur bis zum Abklingen der Erkrankung (ca. 3–6 Monate) angewendet.
    • Nach der Remission wird es durch ein anderes Immunsuppressivum ersetzt, um die Remission aufrechtzuerhalten.
  • Rituximab Rituximab Immunsuppressiva
  • Azathioprin
  • Methotrexat
  • Mycophenolat-Mofetil (Off-Label-Use)
• Plasmapherese indiziert für:
  • Schwere aktive Nierenerkrankung
  • Vorhandensein von Anti-GBM-Autoantikörpern
  • Lungenblutung

Komplikationen

• Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit Hörminderung
• Nierenversagen
• Risiko einer tiefen Venenthrombose

Prognose

• Unbehandelt beträgt die Sterblichkeitsrate innerhalb von 2 Jahren 90 %.
• Bei optimaler Behandlung:
  • Die Sterblichkeit im ersten Jahr beträgt etwa 10 % (aufgrund von Infektionen nach Immunsuppression).
  • Die 5-Jahres-Überlebensrate der behandelten Patienten beträgt 80 %.

Differentialdiagnosen

• Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom Goodpasture-Syndrom (GPS) : ein Subtyp der schnell fortschreitenden Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis (RPGN), bei dem Autoantikörper gegen die Nierenglomeruli und Lungenkapillaren gebildet werden. Zu den Symptomen können Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse und Anzeichen eines nephritischen Syndroms (Hämaturie, Oligurie Oligurie Kaliumregulation durch die Niere, Ödeme, Flankenschmerzen) gehören. Laboruntersuchungen zeigen Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran Basalmembran Syndrom der dünnen Basalmembran (GBM). Eine immunsuppressive Behandlung mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid ist notwendig, um das Fortschreiten zu verlangsamen.
• Polyarteriitis nodosa: eine systemische Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße. Die Erkrankung betrifft am häufigsten die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, periphere Nerven, Muskeln, Gelenke, den Magen-Darm-Trakt und die Nieren Nieren Niere. Sie wird häufig mit einer Infektion mit Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus oder C ( HPV HPV Humane Papillomaviren (HPV) oder HPC) in Verbindung gebracht. Die Patienten stellen sich häufig mit unspezifischen Symptomen ( Fieber Fieber Fieber, Arthralgien), Bluthochdruck, erhöhtem Myokardinfarktrisiko und Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie vor. Polyarteriitis nodosa schont meist die Lunge Lunge Lunge: Anatomie und Serologien sind ANCA-negativ. Die Angiographie Angiographie Herzchirurgie zeigt das klassische perlende Aussehen alternierender Aneurysmen und Stenosen kleiner und mittlerer Gefäße. Die Behandlung umfasst immunsuppressive Therapien und eine mögliche antivirale Therapie gegen HBV und HCV.
• Mikroskopische Polyangiitis: eine nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße (typischerweise der Nieren Nieren Niere, Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion und Lunge Lunge Lunge: Anatomie). Die Patienten stellen sich normalerweise mit tastbarer Purpura, pulmonaler Vaskulitis mit Hämoptyse Hämoptyse Hämoptyse und pauci-immuner Glomerulonephritis Glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulonephritis mit Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie vor. Diese Pathologie zeigt positive p-ANCA-Antikörper (im Gegensatz zu GPA). Die Behandlung umfasst ein immunsuppressives Regime.
• Churg-Strauss-Syndrom: auch als eosinophile Eosinophile Zellen des angeborenen Immunsystems Granulomatose mit Polyangiitis bekannt. Churg-Strauss ist eine Multisystemerkrankung, die durch eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis mit Eosinophilie gekennzeichnet ist, die am häufigsten die Lunge Lunge Lunge: Anatomie und die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion betrifft. Die Patienten stellen sich mit schweren allergischen Asthmaanfällen, allergischer Rhinitis Rhinitis Rhinitis, Sinusitis Sinusitis Sinusitis (Rhinosinusitis), Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie (Fuß- oder Fallhand) und Hautknötchen vor. Sie haben eine periphere Bluteosinophilie und positive p-ANCA-Antikörper (im Gegensatz zu GPA). Die Behandlung umfasst ein immunsuppressives Regime.
• Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica: auch als Temporalarteriitis bekannt. Die Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica ist eine Vaskulitis, die eine Entzündung Entzündung Entzündung der mittelgroßen und großen Arterien Arterien Arterien verursacht, insbesondere der Halsschlagadern und der Aorta. Die Patienten stellen sich in der Regel mit konstitutionellen Symptomen, neu auftretenden Kopfschmerzen, empfindlichen und verhärteten Schläfenarterie, Claudicatio Masseterica und Amaurosis fugax vor. Laborstudien zeigen erhöhte BSG und CRP. Zur Diagnose ist eine Biopsie erforderlich, die eine mononukleäre Infiltration der Gefäßwände und die Bildung von Riesenzellen zeigt. Die Behandlung beinhaltet die sofortige Gabe von Glukokortikoiden.
• Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch Purpura Schönlein-Henoch (PSH) (PSH): eine autoimmune Vaskulitis kleiner Gefäße. Die Erkrankung stellt sich typischerweise als Trias aus Bauchschmerzen, Hämaturie und purpurischem Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme dar. Die Pathophysiologie umfasst die Ablagerung von Immunglobulin-A-Immunkomplexen in mehreren Gefäßen nach einem Auslöser (Infektion/Umwelt), wobei die Symptome von dem von diesen Gefäßen versorgten Gewebe abhängen. PSH basiert auf einer klinischen Diagnose und wird symptomatisch behandelt.
• Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis: eine entzündliche Polyarthritis, die mit Schmerzen in Gelenken auftritt, die warm und „sumpfig“ bei Berührung sind. Dieser Schmerz ist in der Regel morgens schlimmer und bessert sich im Laufe des Tages. Die Gelenkbeteiligung ist symmetrisch, mit Einbeziehung der proximalen Interphalangeal- und Metacarpophalangealgelenke, aber Schonung der distalen Interphalangealgelenke Interphalangealgelenke Hand. Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika sind die tragende Säule der Schmerztherapie Schmerztherapie Schmerztherapie; zu den krankheitsmodifizierenden Behandlungsoptionen gehören Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin und TNFɑ-Hemmer.
• Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes Systemischer Lupus erythematodes: eine chronische entzündliche Erkrankung, die durch die klinische Beteiligung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion, der Gelenke, der Nieren Nieren Niere, der Blutzellen und des zentralen Nervensystems gekennzeichnet ist. Es wird angenommen, dass der Zustand eine Autoimmunerkrankung ist und mit der Bildung von Autoantikörpern wie antinuklearen Antikörpern, Anti-Smith und Anti-dsDNA in Verbindung gebracht wurde. Die wichtigsten klinischen Merkmale von Lupus sind Schmetterlingserythem, Gelenkschmerzen, Fieber Fieber Fieber, Proteinurie, Bluthochdruck, Anämie Anämie Anämie: Überblick und Formen, Lymphopenie, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter und/oder Psychosen.