Gonorrhö (Tripper)

Epidemiologie und Ätiologie

Epidemiologie

• Dritthäufigste bakterielle STI ( Chlamydien Chlamydien Chlamydien am häufigsten)
• Weltweite jährliche Inzidenz: ca. 87 Millionen Menschen:
  • Höhere Inzidenz in Entwicklungsländern, einschließlich Afrika und Westpazifik
  • Neue Fälle in den USA im Jahr 2018: ungefähr 600.000
  • Weltweite Zunahme der Inzidenz
• Aufgrund von keiner Meldepflicht in Deutschland (Ausnahme: Sachsen) keine epidemiologischen Daten existent
  • Sachsen: Verzehnfachung der Infektionen von 1,9/100.000 im Jahr 2001 auf 19/100.000 im Jahr 2019
• Geschlechtsunterschiede: Männer > Frauen (insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM))
• Häufigste Altersgruppen:
  • Männer: 20–29 Jahre
  • Frauen: 15–24 Jahre
• Risikofaktoren:
  • MSM
  • HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
  • Sexuelle Kontakte mit > 5 Personen in den letzten 6 Monaten
  • Partydrogen
  • Keine Verwendung von Kondomen
• Faktoren, die zur Aufrechterhaltung von Gonorrhö in der Bevölkerung beitragen:
  • Weniger geschützter Geschlechtsverkehr
  • Asymptomatische Fälle
  • Antibiotikaresistente Stämme

Ätiologie

Gonorrhö wird durch den Erreger Neisseria Neisseria Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) verursacht:

• Gram-negatives, nicht-motiles, nicht-sporenbildendes Bakterium
• Diplococcus (Paarweises Wachstum)
• Kultur und biochemische Eigenschaften:
  • Bestes Wachstum unter aeroben Bedingungen (Wachstum unter anaeroben Bedingungen dennoch möglich)
  • Medium: modifizierter Thayer-Martin (MTM) Agar in 5 % CO₂-Atmosphäre:
    • Angereicherter Schokoladen-Agar
    • Verwendung von Antimikrobiotika, um das Wachstum von Neisseria Neisseria Neisseria selektiv zu fördern, indem das Wachstum von Pilzen und anderen Bakterien gehemmt wird
  • Oxidase und Katalase positiv:
    • Lediglich Oxidation von Glukose
    • Erzeugung von Säure, keine Gase (keine Gärung)

Risikofaktoren:

• Ungeschützter Geschlechtsverkehr
• Drogenmissbrauch
• Niedriges Bildungsniveau
• Niedriger sozioökonomischer Hintergrund
• MSM
• STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen in der Anamnese
• HIV-Infektion HIV-Infektion HIV-Infektion und AIDS
• Gonorrhö: unabhängiger Faktor für die Übertragung von HIV HIV Retroviren: HIV
• Sexuelle Kontakte mit > 5 Personen in den letzten 6 Monaten

Pathophysiologie

Infektionsweg

• Sexueller Kontakt mit Penis Penis Penis, Vagina Vagina Vagina, Vulva und Beckenboden, Mund oder Anus einer infizierten Person
• Perinatal (während der vaginalen Entbindung)

Virulenzfaktoren

• Antigenvariation:
  • Ermöglichung der Expression unterschiedlicher Oberflächenantigene
  • Verhinderung der Erkennung durch das Immunsystem
• Pili (Fimbrien):
  • Lange, haarähnliche Anhängsel auf der Bakterienoberfläche
  • Verlängerung und Verkürzung möglich
  • Anheftung an Wirtszellen
  • Resistenz gegenüber Phagozytose
  • Antigenvariation in verschiedenen Stämmen
• Opazität-assoziiertes Protein (Opa):
  • Äußeres Membranprotein
  • Adhäsion an Wirtszellrezeptoren
• Lipopolysaccharide (LPS):
  • Bestandteil der äußeren Membran gramnegativer Bakterien
  • Endotoxin
  • Lipid-A-Komponente
  • Immunevasion:
    • Nachahmung der Glykosphingolipide der Betroffenen
    • Antigenvariation
  • Toxizität durch Verursachung von:
    • Fieber Fieber Fieber
    • Verlust der Zilien
    • Zelltod Zelltod Zellschäden und Zelltod innerhalb der Mukosa
• Porin-Protein (Por):
  • Am häufigsten vorkommendes Oberflächenprotein
  • Bildung eines wassergefüllten, transmembranständigen Kanals
  • Resistenz einiger Stämme gegen Komplementaktivierung und Ablagerung diverser Komplementfaktoren
  • Verhinderung der Fusion von Phagosomen mit Lysosomen und Verhinderung der intrazellulären Abtötung durch Neutrophile Neutrophile Zellen des angeborenen Immunsystems
• IgA-Protease:
  • Spaltung und Inaktivierung von IgA
  • Reduktion der Immunabwehr der betroffenen Person

Pathogenese

• Adhäsion am Schleimhautepithel → Konkurrieren mit Mikrobiota → Kolonisation und Eindringen in das Epithel Epithel Epithel: Definition, Arten und Funktion – Histologie über Transzytose mithilfe von Pili und Opa
• Freisetzung von LPS → Aktivierung des Toll-like-Rezeptors (TLR) und der Nukleotid-bindenden Oligomerisationsdomäne (NOD)-Proteine in:
  • Epithelzellen
  • Makrophagen Makrophagen Zellen des angeborenen Immunsystems
  • Dendritischen Zellen
• Produktion von Zytokinen und Chemokinen → Einstrom von Neutrophilen → Phagozytose schädlicher Bakterien → Neutrophilen-reiches purulentes Exsudat
• Da N. gonorrhoeae Abwehrmechanismen besitzt, abgetötet zu werden, fungieren die mit Bakterien beladenen Neutrophilen als Übertragungsmittel auf andere Wirt*innen.

Antimikrobielle Resistenz

• Penicillin- und Tetracyclin-Resistenz: R-Faktor (Plasmid) kodierend für:
  • β-Lactamase (Penicillinase) → Störung der Innenstruktur von Penicillin
  • TetM-Protein → Verhinderung der Bindung von Tetracyclin an die Bindungsstelle der ribosomalen 30S-Untereinheit
• Chinolonresistenz durch Veränderungen der DNA-Gyrase und der Topoisomerase IV
• Resistenz gegen Makrolide Makrolide Makrolide und Ketolide (z.B. Azithromycin) aufgrund von:
  • Veränderungen in der ribosomalen Bindungsstelle
  • Unter- und Überexpression von Influx- und Effluxsystemen
• Cephalosporine Cephalosporine Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine):
  • Als Einzeldosis hochwirksam, aber Isolation von resistenten Stämmen in Japan und Europa
  • Mutationen resistenter Stämme in:
    • PenA-Gen → Kodierung für Penicillin-bindendes Protein
    • Multiple transferable resistance regulator (mtrR)-Gen → ↑ Arzneimittel-Efflux
    • PenB-Gen → ↓ Medikamenteneinstrom durch Por-Proteine

Klinik

Urogenitalinfektion bei Männern*

• Inkubationszeit: 2–7 Tage
• Überwiegend symptomatisch
• Akute Urethritis (am häufigsten):
  • Urethraler Ausfluss:
    • Mukopurulent
    • Reichlich
  • Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
  • Regionale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
• Komplikationen:
  • Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis:
    • Unilaterale testikuläre Schwellung
    • Druckempfindlichkeit
  • Prostatitis Prostatitis Prostatitis:
    • Vergrößerte Prostata Prostata Prostata
    • Schmerzen und Druckempfindlichkeit
  • Balanitis ( Entzündung Entzündung Entzündung der Glans penis Penis Penis):
    • Schmerzen und Juckreiz
    • Ulzeration
    • Geschwollenes Präputium
    • Phimose Phimose Penis: Fehlbildungen und Anomalien
  • Periurethraler Abszess:
    • Schmerzen
    • Druckempfindlichkeit
    • Fluktuierende Mengen
  • Entzündung Entzündung Entzündung der Cowper-Drüse (Bulbourethraldrüse) oder Abszess:
    • Fieber Fieber Fieber
    • Schmerzen und Druckempfindlichkeit des Perineums
  • Spermatozystitis ( Entzündung Entzündung Entzündung der Vesicula seminalis [Samenblase]):
    • Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
    • Fieber Fieber Fieber
    • Perineale Schmerzen
    • Ejakulation von purulenter Flüssigkeit

Urogenitalinfektion bei Frauen*

• Inkubationszeit: < 10 Tage
• Bis zu 70 % asymptomatisch
• Zervizitis:
  • Vaginaler Juckreiz
  • Mukopurulenter vaginaler Ausfluss
  • Körperliche Untersuchung:
    • Ggf. normal
    • Mukopurulenter zervikaler Ausfluss
    • Bröselige Zervixschleimhaut
• Urethritis:
  • Dysurie Dysurie Harnwegsinfektion
  • Pollakisurie
• Komplikationen:
  • Infektion der Bartholin- oder Paraurethraldrüsen:
    • Geschwollene Drüsen
    • Ggf. Entleerung von Eiter aus den Öffnungen
  • Beckenentzünzung (Pelvic inflammatory disease; englisches Akronym: PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens):
    • Bei 10-20 % der Frauen* mit zervikaler Gonorrhö
    • Schmerzen im Becken
    • Unterbauchschmerzen und Druckempfindlichkeit
    • Abnorme vaginale Blutungen
    • Dyspareunie
    • Fieber Fieber Fieber
    • Portioschiebeschmerz
    • Dolenz der Adnexen
  • Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom):
    • Bei 4 % der infizierten Frauen
    • Assoziation mit PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens
    • Entzündung Entzündung Entzündung der Leberkapsel und des anliegenden parietalen Peritoneums

Extragenitale Infektionen

• Gonoblenorrhö (Eitrige Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis):
  • Normalerweise aufgrund von Autoinokulation von einer primären Infektionsstelle bei Erwachsenen
  • Schweregrad von asymptomatisch bis zur Bedrohung des Visus
  • Klinik:
    • Lidödem
    • Hyperämische Konjunktiva
    • Chemosis
    • Purulenter Ausfluss
    • Photophobie
    • Schmerzen
  • Schwere Komplikationen:
    • Ulcus corneae
    • Perforation
    • Amaurosis
• Pharyngeale Gonorrhö ( Pharyngitis Pharyngitis Pharyngitis):
  • Orogenitale sexuelle Exposition
  • Häufig zusammen mit Genitalinfektion
  • Normalerweise mild oder asymptomatisch
  • Klinik:
    • Halsschmerzen
    • Exsudate aus dem Rachen
    • Zervikale Lymphadenopathie Lymphadenopathie Lymphadenopathie
  • Meist spontane Heilung
• Anorektale Gonorrhö (Proktitis):
  • Frauen*:
    • Am häufigsten gleichzeitig mit einer Zervizitis
    • Normalerweise asymptomatisch
  • Männer*:
    • Häufige Assoziation mit MSM
    • Eher symptomatisch
  • Mögliche Symptome:
    • Rektale Schmerzen und Völlegefühl
    • Pruritus
    • Tenesmus
    • Purulenter Ausfluss
    • Rektale Blutung

Disseminierte Gonokokkeninfektion

• Bakteriämie:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Schüttelfrost
• Septische Arthritis Septische Arthritis Septische Arthritis:
  • Abrupter Beginn
  • Mono- oder Oligoarthritis
  • Schmerzen und Schwellungen
  • Distale Gelenke (z.B. Knie, Handgelenke, Knöchel)
• Arthritis-Dermatitis-Syndrom:
  • 2–3 Wochen nach einer Urogenitalinfektion
  • Polyarthralgie:
    • Kleine oder große Gelenke
    • Asymmetrisch
    • Wandernd
  • Tenosynovitis: oft distale Gelenke (z.B. Finger, Zehen, Handgelenke, Knöchel)
  • Dermatitis:
    • Schmerzlos
    • Pustulös
    • Ggf. hämorrhagische Papeln oder Macula
• Seltene Manifestationen:
  • Endokarditis Endokarditis Endokarditis (häufig vor Verfügbarkeit von Antibiotika)
  • Myoperikarditis
  • Meningitis Meningitis Meningitis
  • Osteomyelitis Osteomyelitis Osteomyelitis

Klinik bei Kindern

Infektionen bei Neugeborenen:

• Ursache: Kontakt mit infizierten Zervixsekreten bei der Geburt
• Ophthalmoblennorrhö neonatorum:
  • Purulente Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis
  • Ulcus corneae
  • Panophthalmitis
  • Amaurosis
• Andere Infektionsstellen der Mukosa (i.d.R. asymptomatisch):
  • Vaginitis
  • Anorektale Infektion
  • Pharyngeale Infektion
• Disseminierte Gonokokkeninfektion:
  • Fieber Fieber Fieber
  • Lethargie
  • Essensverweigerung
  • Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
  • Arthritis (Weigerung, die betroffene Extremität zu bewegen)
  • Skalpabszesse

Nach der Neugeborenenperiode:

• Verdacht auf sexuellen Missbrauch bei Diagnostik von Gonorrhö (oder einer anderen STI)
• Häufigste Manifestation: Vulvovaginitis Vulvovaginitis Entzündungen von Vagina und Vulva: Kolpitis und Vulvitis
• Anorektale und pharyngeale Infektionen ebenfalls häufig, aber i.d.R. asymptomatisch

Diagnostik

Labordiagnostik

• Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAT):
  • > 95 % Sensitivität und Spezifität
  • Amplifikation von N. gonorrhoeae DNA- oder RNA-Sequenzen
  • Proben:
    • Männer*:
      • Urethra (empfohlene Miktionskarenz von 4 Stunden)
      • Erststrahlurin (15 ml; gleichzeitige Infektion mit Chlamydia trachomatis nachweisbar)
      • Pharyngealer Abstrich
      • Analer Anstrich
    • Frauen*:
      • Endozervikal
      • Vaginal
      • Pharyngealer Abstrich
      • Analer Abstrich
  • Keine Informationen zur Antibiotika-Suszeptibilität
• Kulturen:
  • Informationen über Antibiotika-Suszeptibilität
  • Hilfreich bei Verdacht auf Therapieversagen
  • Proben:
    • Männer*:
      • Urethra (empfohlene Miktionskarenz von 4 Stunden)
      • Pharyngealer Abstrich
      • Analer Abstrich
    • Frauen*:
      • Endozervikal
      • Pharyngealer Abstrich
      • Analer Abstrich
  • Sensitivität:
    • 72-95 % bei symptomatischen Betroffenen
    • 50-85 % bei asymptomatischen Betroffenen
• Gram-Färbung:
  • Sensitivität:
    • Symptomatische Urethritis bei Männern*: 95 %
    • Asymptomatische Männer*, endozervikale, pharyngeale und rektale Abstriche: 40-70 % (Gram-Färbung für Oropharynx- oder Rektumproben nicht hilfreich, da nicht-pathogene Neisserien die Stellen häufig besiedeln)
    • < 10 % für Synovialflüssigkeit
  • Spezifität bei klinischer Symptomatik: 100 %
  • Befund: Gram-negative intrazelluläre Diplokokken
• Untersuchung auf andere STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen:
  • C. trachomatis
  • Syphilis Syphilis Syphilis
  • HIV HIV Retroviren: HIV
  • HSV
  • Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis-B-Virus und C

Diagnostik der disseminierten Gonokokkeninfektion

Zusätzlich zur oben genannten Labordiagnostik können bei Betroffenen mit Verdacht auf eine disseminierte Gonokokkeninfektion die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:

• Blutkulturen:
  • Schwierig und wegen der schubweisen Bakteriämie nur in 20-30 % der Fälle erfolgreich → wiederholte Abnahmen empfohlen
  • Häufiger positiv bei Arthritis-Dermatitis-Syndrom als bei septischer Arthritis
• Synovialflüssigkeit:
  • Leukozytenzahl normalerweise > 50.000 Zellen/μl
  • ↓ Glukose
  • Kulturen:
    • Nur in 50 % der Fälle positiv
    • Weniger wahrscheinlich positiv bei Arthritis-Dermatitis-Syndrom
  • Nukleinsäure-Amplifikationstest sensitiver

Therapie

Unkomplizierte Gonorrhö

Antibiotische Therapie:

• Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine i.v. oder i.m. plus Azithromycin p.o.
• Bei guter Betreuung ggf. Monotherapie mit einmaliger Gabe von Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine i.v. oder i.m.
• Alternative (wenn i.v. oder i.m. nicht möglich ist): Cefixim plus Azithromycin jeweils als Einzeldosis (nicht ausreichend für den Pharynx Pharynx Pharynx)
• Doxycyclin, wenn eine C. trachomatis-Koinfektion nicht ausgeschlossen wurde

Zusätzliche Maßnahmen:

• Pharyngeale Infektionen:
  • Schwieriger zu heilen
  • Wiederholte Untersuchungen, um zu bestätigen, dass die Therapie wirksam war
• Gonoblenorrhö:
  • Augenärztliche Untersuchung
  • Stündliches Spülen mit isotoner Kochsalzlösung
• Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis und Proktitis: Zusätzliche Gabe von Doxycyclin
• Frauen*: Metronidazol zur Abdeckung der Anaerobier und bei aufsteigenden Infektionen

Therapie der disseminierten Gonokokken-Infektion

• Ceftriaxon Ceftriaxon Cephalosporine i.v alle 24 Stunden plus Azithromycin p.o. einmalig bis Vorliegen eines Antibiogramms
• Resistenzgerechte Therapie über mind. 7-14 Tage

Therapie der Sexualpartner*innen

• Männliche Patienten mit gonorrhoischer Urethritis: Informierung aller Partner*innen der letzten 2 Wochen vor Auftreten der Symptome
• Frauen und alle Patient*innen mit nicht-urethralen Formen: Informierung aller Partner*innen der letzten 3 Monate

Prävention und Risikoreduktion

• Kondome: eine der wirksamsten Präventionsmaßnahmen
• Regelmäßige STI-Testungen, wenn:
  • Mehrere Sexualpartner*innen
  • STIs STIs Überblick: Sexuell übertragbare Infektionen in Anamnese
• Aufklärung über die Übertragung von Gonorrhoe auf andere Schleimhautoberflächen

Komplikationen

• Infertilität
• Chronische Unterleibsschmerzen
• Fehl-/Totgeburten
• Extrauteringravidität Extrauteringravidität Extrauteringravidität
• Urethrastrikturen
• Erhöhtes Risiko einer HIV-Übertragung

Differentialdiagnosen

• Nicht-Gonokokken-assoziierte PID PID Entzündliche Erkrankungen des Beckens: eine aufsteigende mono- oder polymikrobielle Infektion, die durch C. trachomatis (am häufigsten), Mycoplasma genitalium (M. genitalium), anaerobe Organismen, enterale gramnegative Stäbchen, Streptokokken Streptokokken Streptococcus, Genitale Mykoplasmen Mykoplasmen Mykoplasmen und Gardnerella vaginalis verursacht wird. Die Betroffenen können zervikalen Ausfluss, vaginale Blutungen, Unterbauchschmerzen und Fieber Fieber Fieber haben. Nukleinsäure-Amplifikationstests und Kulturen der Zervix helfen bei der Diagnostik. Die Therapie erfolgt normalerweise mit empirischen Antibiotika.
• Nicht-Gonokokken-asooziierte Zervizitis: Andere akute, infektiöse Ursachen umfassen Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), C. trachomatis oder M. genitalium. Die chronische Zervizitis hat normalerweise eine nicht-infektiöse Ursache, meistens entweder eine mechanische oder chemische Reizung (z.B. Tampons, Diaphragma Diaphragma Zwerchfell (Diaphragma) oder Latex). Die Betroffenen können unter vaginalem Ausfluss, Blutungen und einer erythematösen, bröselige Zervix leiden. Die Diagnostik effolgt mitunter durch Kulturen und Nativpräparate. Eine Serologie ist nicht besonders aussagekräftig. Die Therapie umfasst eine systemische Antibiotikatherapie (wenn möglich erregerspezifisch).
• Nicht-Gonokokken-assoziierte Urethritis bei Männern: Die gonorrhoische Urethritis verläuft in der Regel schwerer als die nicht-Gonokokken-assoziierte Urethritis, einschließlich der durch C. trachomatis und M. genitalium verursachten Urethritis. Die Diagnostik erfolgt durch Urethralabstriche und Urinkulturen. Andere mögliche Krankheitserreger, die durch spezifische Labortests differenziert werden können, umfassen Neisseria Neisseria Neisseria meningitidis, T. vaginalis, HSV und Syphilis Syphilis Syphilis.
• Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis: Eine akute Nebenhodenentzündung ist in der Regel ansteckend. Die häufigsten Erreger einer akuten Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis bei Männern*< 35 Jahren sind N. gonorrhoeae und C. trachomatis. Bei älteren Männern* treten häufiger coliforme Bakterien (z.B. Escherichia coli Escherichia coli Escherichia coli) und Pseudomonas-Arten auf. Virale und mykotische Erreger der Epididymitis Epididymitis Epididymitis und Orchitis sind selten. Zur Diagnostik gehören mitunter der Urinstatus, ein Blutbild und Urinkulturen. Die Therapie hängt von der Ätiologie ab, kann jedoch Antibiotika, Hodenhochlagerung, Kühlung und Analgetika umfassen.
• Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion Harnwegsinfektion: eine Infektion (normalerweise durch Bakterien) der Harnwege. Die Betroffenen können Pollakisurie, Harndrang und/oder suprapubische Schmerzen entwickeln. Harnwegsinfektionen führen normalerweise zu keinem vaginalen Ausfluss, können jedoch Fieber Fieber Fieber und Flankenschmerzen verursachen, wenn die Nieren Nieren Niere betroffen sind. NATs, mikroskopische Untersuchungen und Urinkulturen helfen bei der Diagnostik. Die Therapie umfasst eine antibiotische, an den Erreger angepasste Medikation.
• Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis: Die akute Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis wird normalerweise durch Viren verursacht, bakterielle Ursachen umfassen Staphylococcus Staphylococcus Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Haemophilus Haemophilus und C. trachomatis. Betroffene können unter Augenreizungen, Hyperämie und Ausfluss leiden. Die Diagnostik einer Konjunktivitis Konjunktivitis Konjunktivitis ist klinisch. Die Therapie erfolgt in der Regel empirisch mit topischen und/oder systemischen Antibiotika.