Erhöhter intrakranieller Druck (ICP)

Überblick

Definition

Der intrakranielle Druck (ICP) ist der Druck, welcher im Schädelinneren herrscht. Ein pathologisch erhöhter und therapiebedürftiger ICP liegt bei einem Druck ≥ 22 mmHg vor. Beim Erwachsenen sollte der ICP normalerweise unter 10 mmHg liegen.

Ätiologie

• Schädel-Hirn-Trauma
• Intrakranielle Blutung
  • Geplatztes Aneurysma
  • Arteriovenöse Malformationen
• Raumforderungen
  • Tumor
  • Hämatom
    • Subdural
    • Epiduralanästhesie Epiduralanästhesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
• ZNS-Infektionen
  • Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis
  • Gehirnabszess
• Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt)
• Vaskulitis
• Erhöhte Liquorproduktion
  • Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern hypersecretorius
  • Papillom des Plexus choroideus
• Hypertensive Enzephalopathie
• Idiopathische intrakranielle Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (Pseudotumor cerebri)
• Verminderte Liquoraufnahme
  • Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern malresorptivus
  • Arachnoidale Granulationsadhäsionen nach Meningitis Meningitis Meningitis
  • Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) (SAB)

Pathophysiologie

Ein erhöhter ICP kann auf verschiedene klinische Ursachen zurückzuführen sein. Ein Hirnödem oder eine Behinderung des Liquorabflusses können zu einer Herniation des Gehirns und zum Tod führen.

Normale Physiologie

• Schädelknochen als unnachgiebige Begrenzung folgender 3 Kompartimente:
  • Hirnparenchym
  • Liquor
  • Blut
• Monroe-Kellie-Doktrin: Bei Anstieg des Volumens einer Komponente → proportionale Verringerung des Volumens der anderen 2 Komponenten → Stabilisierung des ICP
• Zerebraler Perfusionsdruck (CPP = cerebral perfusion presure): CPP= MAP( mittlerer arterieller Druck Mittlerer arterieller Druck Physiologie des Blutkreislaufs) – ICP
• Zerebrale Autoregulation: CPP zwischen 50 und 150 mmHg

Pathophysiologie

• Ansammlung von Flüssigkeit im Gehirn (extrazellulärer Raum) aufgrund von:
  • Schädelhirntrauma
  • Schlaganfall
  • Tumore
  • Infektion
• Hirnödem/relatives Volumen des Hirngewebes steigt → ICP ↑, übersteigt die Kapazität der zerebralen Autoregulation → CPP sinkt → ischämischer Schaden
• Erhöhter Druck auf den Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm → unregelmäßige Atmung; mögliche Herniation

Mechanismen des Hirnödems

Extrazellulär:

• Vasogenes Ödem (am häufigsten):
  • Erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke Blut-Hirn-Schranke Nervensystem: Histologie → Exsudation eines Plasma-Ultrafiltrats in den Extrazellulärraum
  • Bei Hämatomen, Infektionen und ZNS-Tumoren
• Interstitielles Ödem (hydrozephal): erhöhter Liquordruck → Austritt von Liquor aus dem intraventrikulären Raum in das Hirnparenchym

Intrazellulär:

• Zytotoxisches Ödem:
  • Abbau von ATP und Metaboliten → Dysfunktion der Na/K ATPase → Akkumulation von Na und Anionen in Neuronen Neuronen Nervensystem: Histologie und Gliazellen → erhöhte Wasseraufnahme aufgrund des Ionengradienten (Zellschwellung)
  • Bei Schädel-Hirn-Traumata und akuter ischämischer Hirnverletzung
• Osmotisches Ödem:
  • Erhöhte Flüssigkeitsaufnahme durch Nervenzellen aufgrund des Osmolaritätsgradienten zwischen Hirnparenchym und Intravasalraum
  • Bei Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie und diabetischer Ketoazidose

Klinik

Der klinische Verdacht auf einen erhöhten ICP sollte bei jeder Person mit Kopfschmerzen und Papillenödem gestellt werden.

Anamnese

• Starke Kopfschmerzen
• Visuelle Symptome:
  • Verschwommenes Sehen
  • Photophobie
• Schläfrigkeit
• Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Vorerkrankungen:
  • Trauma
  • Schlaganfall
  • Maligne Tumorerkrankung
  • Stoffwechselerkrankungen

Körperliche Untersuchung

• Ophthalmologische Untersuchung:
  • Papillenödem (kann in der Akutsituation fehlen!)
  • Abducens-Parese
  • Spontane periorbitale Hämatome
• Cushing-Reflex (möglicherweise durch Hirnstammkompression):
  • Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie (↑ Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck)
  • Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien
  • Unregelmäßige Atmung
• Bei Säuglingen: gespannte Fontanelle Fontanelle Schädelknochen: Anatomie des Schädels, Aufbau und Funktion
• Veränderter mentaler Status (Vigilanzminderung bis Koma Koma Koma)
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
• Fokale und progressive neurologische Veränderungen aufgrund von:
  • Lokale Auswirkungen von Raumforderungen
  • Herniation

Untersuchungsbefund bei Herniation

Subfalcine Herniation:

• Verlagerung des Gyrus cinguli unter der Falx cerebri auf die kontralaterale Seite
• Häufigste Form der Hirnherniation
• Kompression von Ästen der A. cerebri anterior → Schwäche der unteren Extremität
• Aphasie durch Beeinträchtigung des Fasciculus arcuatus:
  • Rezeptiv/sensorisch
  • Expressiv/motorisch
• Kann Fortschreiten zu einer unkalen oder zentral transtentoriellen Herniation

Zentrale transtentorielle Herniation:

• Mittellinienherniation der Frontal- oder Okzipitallappen
• Bilaterale Miosis
• Positives Babinski-Zeichen
• Erhöhter Muskeltonus
• Cheyne-Stokes-Atmung
• Beuge- oder Strecksynergismen

Unkale Herniation:

• Kompression des medialen Anteils des Temporallappens gegen das Tentorium cerebelli
• Fixierte und erweiterte Pupille Pupille Physiologie und Anomalien der Pupille durch Kompression der ipsilateralen parasympathischen Fasern des N. oculomotorius
• Motorische Lähmung durch Kompression der kontralateralen Pyramidenbahn
• Vigilanzminderung

Tonsilläre Herniation:

• Verlagerung der Kleinhirntonsillen durch das Foramen magnum
• Kompression des medullären Atemzentrums
• Miosis
• Schlaffe Paresen
• Rascher Tod

Abnorme Körperhaltung

• Pathologische Reaktionen auf schädliche Reize bei der körperlichen Untersuchung → stereotype Bewegungen des Rumpfes und der Extremitäten
• Dekortikationsstarre = Beugesynergismus → aufgrund von Läsionen oberhalb des Nucleus ruber im Mesencephalon
  • Obere Extremität: abnormale Flexion der Ellbogen, Handgelenke und Finger
  • Untere Extremität: Streckung und Innenrotation der Hüfte, Streckung des Knies und Plantarflexion der Füße
• Dezerebrationsstarre = Strecksynergismus → aufgrund von Läsionen unterhalb des Nucleus ruber im Mesencephalon
  • Obere Extremität: Adduktion und Innenrotation der Schulter, Extension an den Ellenbogen mit Pronation des Unterarms und Flexion der Finger
  • Untere Extremität: s.h. Dekortikationsstarre

Diagnostik

Bei einer Person mit Symptomen und Anzeichen eines erhöhten ICP ist eine Diagnostik dringend erforderlich. Ein erhöhter ICP ist unabhängig von der Ursache ein medizinischer Notfall, und es sollten sofortige Maßnahmen zur akuten Senkung des ICP eingeleitet werden, bis eine endgültige Behandlung erreicht werden kann.

• Sofortiges bildgebendes Verfahren: CCT oder MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns
  • Anzeichen eines Hirnödems:
    • Fehlende Differenzierung zwischen grauer und weißer Substanz
    • Kompression der Ventrikel
    • Verstreichung der Sulci
    • Lokalisiertes Ödem → Mittellinienverschiebung
  • Herniation
• Lumbalpunktion (LP):
  • Indikation: bei fehlenden strukturellen Anomalien in den bildgebenden Verfahren
  • Durchführung nach einer Bildgebung des Gehirns → Vermeidung einer Herniation aufgrund einer schnellen Abnahme des ICP
  • Bestätigung der Diagnose bei erhöhtem Öffnungsdruck (> 250 mm H₂O)
  • Liquordiagnostik auf Infektionen, Blut und weitere Tests
• Labordiagnostik
  • Blutbild
  • Stoffwechselparameter
  • Blutkulturen bei Fieber Fieber Fieber
  • BSG, CRP bei V.a. Vaskulitis

Therapie und Komplikationen

Therapie

• Erstmaßnahmen:
  • Sofortige Unterstützung der Sauerstoffversorgung und des Blutdrucks
  • Analgosedierung und maschinelle Beatmung zur Verhinderung eines weiteren Anstiegs des ICP (bei respiratorischer Insuffizienz und/oder GSC unter 8)
  • Enge Überwachung der Vitalwerten und EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
  • Keine Gabe von hypotonen Flüssigkeiten → Sonst Verschlechterung des Hirnödems
• Maßnahmen zur Senkung des ICP:
  • Oberkörperhochlagerung um 15° → fördert den venösen Rückfluss (keine generelle Empfehlung!)
  • Hyperventilation (Senkung des pCO ₂ auf 25–30 mmHg = Hypokapnie) → Senkung des ICP, aber auch die Hirndurchblutung → nur als Überbrückung einer ICP-Krise
  • Hyperosmolare Therapie:
    • Mannitol:
      • Reduktion des intravaskulären Volumens → Aufbau eines osmotischen Gradienten → Wanderung der Flüssigkeit vom extrazellulären in den intravaskulären Raum → Reduktion des Hirnödems
    • Hypertone Kochsalzlösung:
      • Steigerung des Blutdruckes → Entstehung eines Konzentrationsgradienten → Wanderung der Flüssigkeit vom extrazellulären in den intravaskulären Raum → Reduktion des Hirnödems
      • Serumkontrolle des Na+
      • Erhaltung einer Euvolämie
  • Glukokortikosteroide: empfohlen bei onkologischer oder entzündlicher Ätiologie
  • Induziertes Koma Koma Koma (Propofol): Reduktion der Hirndurchblutung und des Stoffwechselbedarfs
  • Antikonvulsiva bei Krampfanfällen
  • Antipyretika bei Fieber Fieber Fieber (z.B. bei Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis) → Anstreben einer Hypothermie Hypothermie Hypothermie (32 bis 34 °C für 24 bis 72 Stunden)
• ICP-Monitoring:
  • Direkte Manometrie im Seitenventrikel (historischer Goldstandard)
    • Vorteil: im gleichen Verfahren Liquordrainage als Hirndrucksenkende Therapie möglich
    • Nachteil: Druckmessung im offenen System → keine direkte Widerspiegelung des ICP
  • Intraparenchymatöse Druckmesssysteme
    • Vorteil: weniger traumatisierend (kleines Bohrloch mit einer Eindringtiefe von 15 mm), genauere Messung
  • Epidurale, subdurale und subarachnoidale Sonden nicht empfohlen
• Liquordrainage: bei vorliegendem Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern →externe Ventrikeldrainage
• Dekompressive Kraniektomie
  • Normalisierung des ICP durch Öffnen des Schädels
  • Nachweisbar besseres Outcome bei malignem Mediainfarkt und schwerem Schädel-Hirn-Trauma
• Operative Entfernung einer akuten raumfordernden Läsion

Komplikationen

• Diffuse anoxische Hirnschädigung: aufgrund einer Beeinträchtigung der Hirndurchblutung
• Schlaganfall: aufgrund einer Ischämie durch verminderte Hirndurchblutung
• Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
• Koma Koma Koma
• Ophthalmologische Komplikationen: aufgrund eines Papillenödems
• Atemstillstand und Tod: durch Kompression des Hirnstamms

Prognose

• Sehr variabel: abhängig von der Ätiologie und dem Grad der Kompression
• Gute Prognose bei reversiblen Ursachen
• Herniation als tödliche Komplikation und als die häufigste Todesursache
• Deutlich gesenkte Überlebensrate nach Kopfverletzungen mit Beuge- oder Strecksynergismen

Differentialdiagnosen

• Meningitis Meningitis Meningitis oder Enzephalitis Enzephalitis Enzephalitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen) oder des Gehirns, normalerweise aufgrund einer Infektion. Klinisch zeigen die Patient*innen Anzeichen einer Infektion, wie z. B. Fieber Fieber Fieber, und meistens die klassischen Anzeichen einer Hirnhautreizung. In der Liquordiagnostik können Mikroorganismen und andere zytochemische Veränderungen durch Bakterien festgestellt werden. Die Diagnose wird klinisch gestellt, unterstützt durch die Liquordiagnostik. Die Therapie einer Meningitis Meningitis Meningitis umfasst die sofortige Gabe von Breitbandantibiotika und antivirale Medikamente, bis die genaue Ätiologie bekannt und eine gezielte medikamentöse Behandlung möglich ist.
• Sinusvenenthrombose: eine Thrombose in den Hirnvenen und den Sinus betrifft, am häufigsten mit Kopfschmerzen und erhöhtem ICP verbunden. Eine Sinusvenenthrombose kann auch mit fokalen neurologischen Defiziten, Krampfanfällen oder einem veränderten mentalen Zustand einhergehen. Die Diagnose wird durch ein MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und einer Angiografie gestellt. Die Behandlung erfolgt mit einer Antikoagulation und es werden Maßnahmen zur Kontrolle eines erhöhten ICP ergriffen.
• Intrakranielle Raumforderung: Ein Tumor innerhalb des Schädelgewölbes erhöht den Parenchymgehalt und damit den ICP. Das klinische Bild umfasst eine fortschreitende Verschlechterung von Kopfschmerzen und neurologischen Defiziten. Die Diagnose wird mit bildgebenden Verfahren des Gehirns gestellt. Als Therapie erfolgt der Einsatz von Steroiden, um den ICP zu senken und die spezifische Ursache zu behandeln.
• Migräne Migräne Migräne: eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die durch episodische mäßige bis schwere Kopfschmerzen gekennzeichnet ist und mit Photophobie, Phonophobie Phonophobie Spezifische Phobien, Übelkeit und/oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter einhergeht. Vor dem Einsetzen einer Migräne Migräne Migräne geht häufig eine Aura voraus. Der bei Migräne Migräne Migräne charakteristische Kopfschmerz kann von dem mit erhöhtem ICP durch das Fehlen der Aura und das Vorhandensein eines Papillenödems unterschieden werden. Die Diagnose wird klinisch und bei Bedarf mit weiteren Tests gestellt. Die Therapie umfasst NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika und Triptane Triptane Triptane und Mutterkornalkaloide.
• Akuter Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern: ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, der durch die übermäßige Ansammlung von Liquor im Ventrikelsystem verursacht wird. Klinisch kann ein akuter Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern von einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie durch die Schwere der Kopfschmerzen und die kognitive Verschlechterung unterschieden werden. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren bestätigt, die eine Vergrößerung der Ventrikel als charakteristisches Merkmal zeigen. Die Behandlung erfolgt chirurgisch mit der Anlage eines Liquor-Shunts.
• Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall: Manifestation neben fokalen neurologischen Defiziten ebenfalls mit einem veränderten mentalen Status oder einem Koma Koma Koma. Patient*innen mit akuten Schlaganfällen zeigen oft einseitige neurologische Defizite und keine intrakranielle Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie. Die Diagnose wird durch körperliche Untersuchung und Bildgebung gestellt. Die Behandlung hängt von der Ursache (Blutung oder Thrombose) ab. Bei einem ischämischen Schlaganfall wird eine thrombolytische Therapie zur Wiederherstellung des Blutflusses eingesetzt.