Ependymom

Überblick

Definition

Ependymome sind Gliazelltumoren im ZNS, die aus Ependymzellen hervorgehen.

• Gliazellen sind unterstützende Zellen im Gehirn und Nervensystem Nervensystem Nervensystem: Aufbau, Funktion und Erkrankungen
• Ependymzellen produzieren Liquor
• Kann überall im Ventrikelsystem (intrakraniales Ependymom) oder im Spinalkanal (spinales Ependymom) auftreten, aber am häufigsten:
  • Kinder: am Boden des 4. Ventrikels (häufig mit Ausbreitung in den Kleinhirnbrückenwinkel, Hirnstamm Hirnstamm Hirnstamm, bis zum oberen Halsmark)
  • Erwachsene: lumbosakrales Rückenmark Rückenmark Rückenmark oder im Filum terminale

Klassifikation von Tumoren des Nervensystems

Epidemiologie

Intrakranielles Ependymom:

• Häufigkeiten:
  • 10 % der primären intrakraniellen Tumore im Kindesalter
  • Bei Kindern sind 90 % der Ependymome intrakraniell
  • Dritthäufigster ZNS-Tumor im Kindesalter (nach Medulloblastom Medulloblastom Medulloblastom und pilozytischem Astrozytom Astrozytom Astrozytom)
• Altersverteilung:
  • Bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen
  • Medianes Alter bei Diagnose: 4–5 Jahre
  • Am häufigsten im ersten Lebensjahr
  • Das intrakranielle Ependymom bei Erwachsenen tritt normalerweise vor dem 40. Lebensjahr auf
• Lokalisation: tritt am häufigsten in der hinteren Schädelgrube auf (im Kindesalter bei 2/3 der Fälle)

Spinales Ependymom:

• Vorfall:
  • Ungefähr 25 % der primären Rückenmarkstumoren
  • Bei Erwachsenen befinden sich 75 % der Ependymome im Rückenmark Rückenmark Rückenmark
• Altersverteilung:
  • Häufiger bei Erwachsenen
  • Medianes Alter bei Diagnose: 30–40 Jahre
• Lokalisation:
  • Etwa 50 % treten im lumbosakralen Rückenmark Rückenmark Rückenmark oder im Filum terminale auf
  • Ungefähr 50 % treten an anderer Stelle im zervikalen oder thorakalen Rückenmark Rückenmark Rückenmark auf

Ätiologie

• Keine bekannte Ursache des Ependymoms
• Es wurde eine Häufung der Krankheit innerhalb von Familien festgestellt
• Erhöhte Inzidenz von spinalen Ependymomen bei Neurofibromatose 2 (NF2)

Pathophysiologie

• Entsteht aus Ependymzellen:
  • Die Zellen kleiden die Hirnventrikel und Durchgänge im Gehirn und Rückenmark Rückenmark Rückenmark aus
  • Abgeleitet von radialen Gliazellen in der subventrikulären Zone
• Transformation von normalen Ependymzellen in neoplastische Zellen:
  • Genetische Mutationen
  • Epigenetische Veränderungen
• Kann lokal invasiv sein und sich über das Rückenmark Rückenmark Rückenmark ausbreiten
• Tumormerkmale:
  • Normalerweise gut abgegrenzt
  • Mehrere Bereiche mit Verkalkung, Blutungen und Zysten
  • Tumorzellen bilden oft ependymale Rosetten (perivaskuläre Pseudorosetten sind das histologische Kennzeichen von Ependymomen)
• Basierend auf spezifischen Kombinationen von genetischen und epigenetischen Anomalien innerhalb von Tumorzellen wurden mehrere molekulare „Profile“ identifiziert:
  • Ependymome können nach den Profilen in folgende Untergruppen eingeteilt werden:
    • Ependymom der hinteren Schädelgrube Gruppe A (PF-EPN-A)
    • Ependymom der hinteren Schädelgrube Gruppe B (PF-EPN-B)
    • Supratentorielles Ependymom mit RELA -Fusion (ST-EPN-RELA)
    • Supratentorielles Ependymom mit YAP -Fusion (ST-EPN-YAP)
  • RELA-Fusion:
    • Onkogene Fusion zwischen RELA und C11orf95
    • RELA ist der Haupteffektor des NF-κB-Signalwegs
  • Die Untergruppenklassifikation ist noch im Entstehen und erfordert weitere Studien, um die prognostischen und therapeutischen Implikationen zu verstehen

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild hängt von der Lokalisation des Ependymoms und dem Alter der Patient*innen ab. Die meisten Patient*innen haben etwa 3–6 Monate vor der Diagnose Symptome.

• Ependymome der hinteren Schädelgrube:
  • Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks aufgrund eines Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern occlusus:
    • Kopfschmerzen (häufig schlimmer morgens)
    • Übelkeit und möglicherweise starkes Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
    • Ataxie Ataxie Ataxie-Teleangiektasien
    • Schwindel
    • Papillenödem
    • Nystagmus
  • Hirnnervenlähmungen
  • Persönlichkeits-, Stimmungs- und kognitive Veränderungen
• Supratentorielle Ependymome:
  • Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter
  • Fokale neurologische Ausfälle
• Spinale Ependymome:
  • Motorische und sensorische Ausfälle durch betroffene absteigende Nervenbahnen, aufsteigende Nervenbahnen und austretende periphere Nerven
  • Spezifische Defizite hängen von der Tumorhöhe ab

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Im Rahmen der diagnostischen Abklärung wird zunächst eine Bildgebung angefertigt, für die Diagnose ist jedoch eine histologische Untersuchung erforderlich. Bildgebende Befunde können auf ein Ependymom hinweisen und eine Grundlage für eine Operation sein.

• MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT):
  • Bildgebungsverfahren der Wahl für Gehirn und Rückenmark Rückenmark Rückenmark
  • Hypointense Raumforderung im T1-gewichteten MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Hyperintense Raumforderung im T2-gewichteten oder Protonendichten-MRT
  • Die Gadolinium-Anreicherung ist normalerweise prominent
• CT-Befunde:
  • Hyperdense mit homogener Anreicherung
  • Zysten und Verkalkungen sind häufig zu sehen
• Allgemeine Befunde, die auf ein Ependymom hinweisen (unterscheidbar von anderen Tumoren der hinteren Schädelgrube):
  • Tumor aus dem 4. Ventrikel
  • Tumor, der sich bis zum kraniozervikalen Übergang erstreckt
  • Ausgeprägte Verlängerung durch die Foramina Luschkae
  • Eingeschränkte Diffusion bei diffusionsgewichteten Bildern
  • Verkalkungen im 4. Ventrikel

Histologische Klassifikation

Das Ependymom basiert auf einer histologischen Diagnose. Daher ist der Goldstandard für die Diagnose die pathologische Untersuchung einer Gewebeprobe. Ependymome werden gemäß der WHO nach histologischen Graden klassifiziert.

• WHOGrad I:
  • Subependymom:
    • Seltene, gutartige Tumoren des 4. oder Seitenventrikels bei Erwachsenen
    • Hypozelluläres Gewebe bestehend aus einer groben, glialen Matrix mit Zellclustern mit einheitlichen Kernen und Mikrozysten
  • Myxopapilläres Ependymom:
    • Meist gutartige Tumoren im Conus medullaris und Filum terminale des Rückenmarks
    • Pseudopapilläre Strukturen mit mucinreichen Mikrozysten
    • Quaderförmige Zellen, die ein myxoides Stroma umgeben
• WHO Grad II: klassisches Ependymom:
  • Kann überall im Ventrikelsystem oder im Spinalkanal auftreten
  • Mögliche Varianten sind:
    • Papilläres Ependymom
    • Klarzelliges Ependymom
    • Tanyzytisches Ependymom
  • Histologische Befunde:
    • Feste oder papilläre Masse
    • Perivaskuläre Pseudorosetten: Tumorzellen erscheinen als Drüse, die das Gefäßsystem umgibt (Ependymomdiagnostik)
    • Zellen mit regelmäßigen, runden bis ovalen Kernen und einer Fülle an körnigem Chromatin
    • Dichter fibrillärer Hintergrund
• WHO Grad III: Anaplastisches Ependymom:
  • Reichlich mitotische Zellen
  • Pseudopalisadennekrosen
• RELA fusionspositives Ependymom:
  • Eine neue Gruppe in der WHO-Klassifikation
  • Kann die Grade II und III umfassen
  • Bestimmt auf der Grundlage von Gentests

Weitere Diagnostik

• Liquorzytologie:
  • Zum Ausschluss von Metastasen
  • Idealerweise vor der Operation (Ablagerungen von der Operation können die Interpretation erschweren)
  • Oft kontraindiziert bei Vorstellung aufgrund eines Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern occlusus
• EEG:
  • Für die Diagnose nicht erforderlich
  • Bei Patient*innen mit supratentoriellen Läsionen werden in Bereichen um den Tumor eine diffuse Verlangsamung und/oder epileptogene Spikes festgestellt.

Therapie und Prognose

Therapie

• In spezialisierten Zentren
• Intrakranielles Ependymom:
  • Maximale sichere Resektion
  • Adjuvante Strahlentherapie
  • Chemotherapie:
    • > 1 Jahr: kann bei einigen Patient*innen nach der Bestrahlung indiziert sein
    • < 1 Jahr: indiziert, um die Strahlentherapie hinauszuzögern (Bestrahlungsnebenwirkungen werden vermieden)
• Spinales Ependymom:
  • Die optimale Therapie umfasst eine vollständige chirurgische Resektion
  • Die Rolle der adjuvanten Strahlentherapie ist unklar
  • Keine nachgewiesene Evidenz für eine Chemotherapie
• Kortikosteroide: um den Tumor umgebende Ödeme zu reduzieren
• Antikonvulsiva: zur Behandlung von Krampfanfällen bei Patient*innen mit intrakraniellem Ependymom
• Bei Neurofibromatose Typ 2 Neurofibromatose Typ 2 Neurofibromatose Typ 2: keine Tumorresektion, sondern Beobachtung (wenn keine klinischen Symptome vorliegen, die behandelt werden müssen)

Prognose

• Überlebensraten:
  • Kinder:
    • 10-Jahres-Überlebensrate: bis zu 70 % bei Patient*innen mit vollständig resezierten Tumoren
    • 10-Jahres-Überlebensrate: 30 –40 % bei Patient*innen mit teilresezierten Tumoren
  • Erwachsene:
    • 5-Jahres-Überlebensrate: 67–85 %
    • 10-Jahres-Überlebensrate: 50 –77 %
• Faktoren, die das Überleben beeinflussen:
  • Ausmaß der Resektion (wichtigster Faktor)
  • Histologischer Grad und molekulargenetische Untergruppe
  • Lage des Tumors
  • Kinder, die in einem höheren Alter diagnostiziert werden, haben eine bessere Prognose.
• Langzeitüberlebende der Behandlung haben ein erhöhtes Risiko für:
  • Neurokognitive Defizite
  • Fokale neurologische Defizite
  • Schallempfindungsschwerhörigkeit
  • Wachstum und endokrine Anomalien
  • Vaskulopathie
  • Rezidive

Differentialdiagnosen

• Medulloblastom Medulloblastom Medulloblastom: ein Tumor, der in der hinteren Schädelgrube entsteht. Das Medulloblastom Medulloblastom Medulloblastom ist der häufigste bösartige Hirntumor bei Kindern. Die Patient*innen stellen sich mit Symptomen eines erhöhten Hirndrucks und zerebellären Symptomen vor, die sich im Laufe der Zeit verschlechtern. Die Behandlung erfolgt mit einer Kombination aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie. Im Gegensatz zu Ependymomen weisen Medulloblastome selten eine foraminale Ausdehnung auf und Primärtumoren treten nicht im Rückenmark Rückenmark Rückenmark auf.
• Pilozytisches Astrozytom Astrozytom Astrozytom: der zweithäufigste Hirntumor bei Kindern. Die Magnetresonanztomografie kann helfen, pilozytische Astrozytome von anderen Tumoren zu unterscheiden. Ein pilozytisches Astrozytom Astrozytom Astrozytom ist in der Regel zystisch oder hat eine zentrale Nekrose mit einem dicken Rand aus anreicherndem Gewebe. Im Gegensatz dazu entstehen Ependymome häufig aus dem 4. Ventrikel und werden auf diffusionsgewichteten Bildern meist von einer eingeschränkten Diffusion begleitet.
• Choroid-Plexus-Tumoren: seltene, primäre ZNS-Tumoren, die aus dem Plexus choroideus innerhalb der Ventrikel entstehen. Choroid-Plexus-Tumoren können bei Kindern mit Anzeichen und Symptomen eines Hydrozephalus Hydrozephalus Hydrozephalus bei Kindern vorliegen. Histologisch ähneln Tumoren des Plexus choroideus Adenokarzinomen und können mit dem Li-Fraumeni-Syndrom in Verbindung gebracht werden.
• Oligodendrogliom: ein ZNS-Tumor, der aus Oligodendrozyten entsteht. Oligodendrogliome Oligodendrogliome Oligodendrogliom entwickeln sich häufig in der Großhirnhemisphäre (normalerweise im Frontallappen). Die Präsentation kann fokale neurologische Defizite, Krampfanfälle Krampfanfälle Krampfanfälle im Kindesalter und Persönlichkeitsveränderungen umfassen. Die Diagnose erfolgt durch MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) und Biopsie. Die Behandlung umfasst eine chirurgische Resektion und kann von einer Bestrahlung und/oder Chemotherapie begleitet werden.