Einwilligung, Aufklärung und Entscheidungsfähigkeit

Überblick

Definition

Die informierte Einwilligung (englisches Akronym: Informed Consent (IC)) beschreibt das Gespräch zwischen Patient*innen und Ärzt*innen, in dem alle notwendigen Informationen für eine informierte und freie Entscheidung über eine Maßnahme bereitgestellt werden, an dessen Ende die ausdrückliche Einwilligung (oder Ablehnung) durch die Patient*innen erfolgt.

• Notwendige Voraussetzung für die Durchführung medizinischer Maßnahmen
• Ärztliche Aufklärung und Einwilligung eng verknüpft → informierte Einwilligung
• Ärztliches Gespräch mit Patient*innen und dessen Aufklärung geht der Einwilligung stets voraus.
• Dokumentierte mündliche informierte Einwilligung
• Häufig werden gedruckte Einwilligungsbögen verwendet, diese sind erlaubt, ersetzen jedoch nicht das mündliche Aufklärungsgespräch.
• Informierte Einwilligung:
  1. Ethisches Prinzip: selbstbestimmte Auswahl einer medizinischen Maßnahme → gemeinsame Entscheidungsfindung
  2. Rechtliches Prinzip: formal-juristische Legitimation einer medizinischen Maßnahme → Einwilligung + Unterschrift

Rechtliche Rahmenbedingungen

• Einwilligung:
  • Ausdruck des erfassungsmäßigen Rechts von Patient*innen auf Selbstbestimmung und des Rechts auf die freie Entfaltung der Persönlichkeit
  • Rechtfertigung:
    • Jede medizinische Maßnahme stellt im deutschen Recht tatbestandlich eine Körperverletzung im Sinne der §§ 223 ff. StGB; 823 I BGB dar.
      • Dazu gehören auch: Medikamentenverordnungen und -gaben, therapeutische Maßnahmen, Durchführungen von Operationen, diagnostische Verfahren, auch Blutentnahmen und Blutspenden
      • Zur Erfüllung des Tatbestands ist es unerheblich, ob der Eingriff ärztlich indiziert und lege artis mit ärztlichem Heilwillen durchgeführt wurde.
      • Ärztliche Eingriffe können strafrechtlich sanktioniert werden.
      • Bestrafung erfolgt nur bei rechtswidrigen und schuldhaft begangenen Körperverletzungen: Rechtfertigungsgrund ist erforderlich zur Legitimation.
      • Rechtfertigungsgrund kann durch Einwilligung durch Patient*innen entstehen.
      • Voraussetzung für die Wirksamkeit einer Einwilligung ist die ärztliche Aufklärung und die Einwilligungsfähigkeit.
    • Behandlungsvertrag bildet die gesetzliche Grundlage für einen ärztlichen Heileingriff
      • Festgelegt in §§ 630 a ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
      • Vorschriften zur Aufklärung, Einwilligung und zu weiteren Informationspflichten des Behandelnden (§§ 630 c, 630 d und 630 e BGB)
• Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.

Aufklärung

Die Aufklärung ist eine wichtige Voraussetzung für die Einwilligung. Diese sollte in einer angemessenen Situation und einem angemessenen Zeitrahmen stattfinden und für Patient*innen verständlich sein.

• Rechtzeitigkeit und Verständlichkeit als Grundidee der Aufklärung
• Ausnahmen: bei Maßnahmen in Notfallsituationen (wenn diese dem mutmaßlichen Patient*innenwillen entsprechen) und bei ausdrücklichem Verzicht auf Aufklärung
• Patient*innen ist eine Kopie der Aufklärung und/oder Einwilligung auszuhändigen.
• Aufklärung der Patient*innen ist unabhängig von deren potenziell bestehender Einwilligungsunfähigkeit eine grundlegende Verpflichtung von Ärzt*innen.
• Ziel der Aufklärung: Entscheidungsfähigkeit von Patient*innen fördern
• Gemeinsamer Entscheidungsprozess in der Ärzt*innen-Patient*innen-Beziehung

Rechtliche Rahmenbedingungen

Explizite Aufklärungspflicht:

• § 630 e BGB
• Aufklärungspflicht bildet Grundlage der Einwilligung
• Verpflichtung von Ärzt*innen Patient*innen über sämtliche Umstände aufzuklären
• Nicht gefordert ist das Vermitteln detaillierten medizinischen Fachwissens.
• Folgende Beispiele werden im Gesetz genannt: Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf Diagnose oder Therapie
• Pflicht zur Aufklärung über Alternativen (nur wenn es mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Maßnahmen gibt)
• Persönliches Ärzt*innen-Patient*innen-Gespräch:
  • Mündliche Aufklärung!
  • Aufklärung auch durch jemanden, der am Ende nicht behandelt
  • Aufklärende Person muss über die entsprechende Ausbildung verfügen.
  • Vordrucke sind erlaubt.

Zeitpunkt der Aufklärung

• Keine klaren gesetzlichen Vorgaben
• Rechtzeitig: Es muss genügend Zeit für eine überlegte Entscheidung vorliegen.
• Zeit hängt von Schwere und Komplexität des Eingriffs ab.
• Vor Operationen ca. 1 Tag vorher ausreichend, in bestimmten Fällen auch kürzere Frist möglich.
• Halbe Stunde ist nicht ausreichend (ausgenommen Notfallsituationen).

Entscheidungsfähigkeit

Die Entscheidungsfähigkeit bezieht sich darauf, ob Patient*innen in der Lage sind, eine bestimmte Entscheidung im Rahmen der Einwilligung in eine medizinische Maßnahme zu treffen und die Konsequenzen dieser Entscheidung zu verstehen.

• Grundlage für die informierte Einwilligung
• Entscheidung für oder gegen eine medizinische Maßnahme
• Wird durch eine ordentliche und verständliche Aufklärung gefördert

Eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit:

• Krankheitsbedingte Einschränkungen
• Beispiel für ein Dilemma: älterer, depressiver Patient lehnt wichtige Therapie ab
• Einsatz einer Entscheidungsassistenz möglich:
  • Patient*innen mit einer verminderten Entscheidungsfähigkeit die Chance einer informierten Zustimmung eröffnen.
  • Assistenz bei Ausübung des Selbstbestimmungsrechts
  • Psychiatrisch geschulte Entscheidungsassistent*innen: können beispielsweise einschätzen, wie stark die Entscheidungsfähigkeit bei depressiven Patient*innen eingeschränkt ist
  • Anbieten von Hilfe beim Entscheidungsprozess
  • Angebote im Bereich „betreuungsvermeidende Hilfen“
• „Leichte Sprache“ hilft bei Menschen mit geistiger Behinderung → Verbesserung der Entscheidungsfähigkeit

Weitere Überlegungen

Herausforderungen bei der Einholung der Einwilligung

• Zwang durch Einflüsse außerhalb der Ärzt*innen-Patient*innen-Beziehung
• Äußere Erwartungen
• Schlechte Bildung
• Sprachbarrieren: Ärzt*innen sind verpflichtet zu prüfen, ob Patient*innen verstehen, wozu sie einwilligen; ggf. müssen Dolmetscher*innen dazu gezogen werden.

Informierte Ablehnung oder informierter Widerspruch

• Ablehnung einer medizinischen Maßnahme
• Ausdruck des individuellen Verweigerungsrechts (Autonomiemanifestation)
• Folgen einer Ablehnung müssen erklärt werden.
• Recht von Patient*innen muss durch Ärzt*innen geachtet werden, auch wenn dies nicht den Wertvorstellungen der Ärzt*innen entspricht.