Diabetes insipidus

Diabetes insipidus

Der Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus (DI) ist eine Erkrankung, bei der die Nieren Nieren Niere den Urin nicht konzentrieren können (Asthenurie). Es gibt 2 Unterformen des DI: den zentralen DI (ZDI) und den nephrogenen DI (NDI). Bem ZDI ist die Menge des vom Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus produzierten oder von der Hypophyse Hypophyse Hypophyse freigesetzten antidiuretischen Hormons (ADH) reduziert. Beim NDI reagieren die Nieren Nieren Niere nicht auf das zirkulierende ADH. Beide Formen haben zur Folge, dass die Nieren Nieren Niere den Urin nicht konzentrieren können, was zu Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere, Nykturie und Polydipsie führt. Der zentrale und der nephrogene Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus werden basierend auf den gemessenen ADH-Spiegeln und der Reaktion auf den Durstversuch voneinander unterschieden. Der zentrale DI wird primär mit Desmopressin behandelt, der nephrogene DI dagegen mit Diuretika Diuretika Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz und der Angina pectoris, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs) und Kochsalzrestriktion. Wichtig in beiden Fällen ist die kausale Therapie, sofern die Möglichkeit besteht.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Epidemiologie

Pathophysiologie

Klinik und Diagnostik

Therapie

Differentialdiagnosen

Quellen

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Epidemiologie

Keine exakten Daten vorliegend
Prävalenz des Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus centralis: 1 von 25.000 Menschen
ZDI häufiger als der NDI
Anteil des kongenitalen Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus: 10 %
Männer und Frauen gleichermaßen
20 % der neurochirurgischen Patient*innen entwickeln einen gewissen Grad an DI

Pathophysiologie

Rolle des antidiuretischen Hormons (ADH, Vasopressin)

Funktion:

ADH reguliert die Serumosmolalität und den Blutdruck.

Erhöhte Wasseraufnahme führt zu:
- ↓ Serumosmolalität
- ↑ Osmolalität des Urins
- ↑ Intravasales Volumen
Vasokonstriktion Vasokonstriktion Physiologie des Blutkreislaufs

Produktion:

Synthese in Ncl. supraopticus und paraventricularis des Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus
Speicherung und Sekretion im Hypophysenhinterlappen
Sekretion bei:
- Erhöhter Plasmaosmolalität (erkannt durch Osmorezeptoren (Vasopressinrezeptor Typ 2 (V₂)) im Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus)
- Hypovolämie (Detektion durch Barorezeptoren (Vasopressinrezeptor Typ 1 (V₁)) im Sinus caroticus und Aortenboden)

Zentraler DI

Der Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus centralis wird durch eine unzureichende Produktion von ADH aus dem Hypothalamus Hypothalamus Hypothalamus oder eine unzureichende Freisetzung aus dem Hypophysenhinterlappen verursacht.

Idiopathisch
- Am häufigsten (30 – 50 %)
- Vermutlich durch Autoimmunschäden an ADH-produzierenden Zellen verursacht
Erworben
- Autoimmun
- Hypophysentumore oder sekundäre Tumore
  - Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom Kraniopharyngeom
  - Adenom
- Neurochirurgisch bedingt oder durch Schädeltrauma Schädeltrauma Schädelhirntrauma
- System-entzündliche Erkrankungen
  - Sarkoidose Sarkoidose Sarkoidose
  - Langerhans-Zell-Histiozytose
- Hypoxische Enzephalopathie
- Meningitis Meningitis Meningitis
- Alkoholvergiftung
Kongenital (selten)
- Angeborene Hypophyseninsuffizienz
- Wolfram-Syndrom

Nephrogener DI

Der nephrogene Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus insipidus wird durch eine unzureichende Reaktion der distalen Tubuli der Nieren Nieren Niere auf ADH verursacht.

Erworben
- Langzeitige Lithiumtherapie (am häufigsten)
- Hyperkalzämie Hyperkalzämie Hyperkalzämie (am zweithäufigsten)
- Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
- Hypokaliämie
- Andere Medikamente (antivirale Medikamente, Antimykotika, Antibiotika, Antineoplastika)
- Akute oder chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung Chronische Nierenerkrankung
  - Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) ( ADPKD ADPKD Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD))
  - Nierenamyloidose
  - Bardet-Biedl-Syndrom
  - Schwartz-Bartter-Syndrom
  - Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom Sjögren-Syndrom
- Milde Form häufig bei Älteren (Rückgang der Nierenfunktion mit zunehmendem Alter)
Kongenital (selten)
- Wahrscheinliche Ursache bei Auftreten von NDI in der Kindheit
- Am häufigsten: Mutationen im Gen, das für Vasopressinrezeptor Typ 2 kodiert
  - X-chromosomale Vererbung
- Seltener: Mutationen im Gen, das für die Aquaporin (AQP)-Kanäle der renalen Sammelrohre kodiert
  - Autosomal-rezessive/ autosomal-dominante Vererbung Autosomal-dominante Vererbung Autosomal-rezessive und autosomal-dominante Vererbung

Klinik und Diagnostik

Klinik

ZDI und NDI zeigen die gleichen typischenSymptome:

Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere (definiert als > 3 l Urinausscheidung/Tag, bei DI typischerweise 5 – 25 l/Tag)
Nykturie (führt zu Tagesschläfrigkeit Tagesschläfrigkeit Narkolepsie)
Polydipsie (Folge von erhöhter Serumnatrium- und Plasmaosmolalität)
Asthenurie (fehlende Harnkonzentrierung)
Neurologische Symptome als Folge einer Hypernatriämie
- Reizbarkeit
- Koma Koma Koma bei schwerer Hypernatriämie

Diagnostik

24 h-Sammelurin
- Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere
- Hypoosmlolalität < 800 mOsm/kg
24 h-Trinkmenge
Hypernatriämie und Hyperosmolalität des Serums
Durstversuch
- Messung der Plasma- und Urinosmolalität vor der Wasserrestriktion
- 2 – 3 h keine Wasseraufnahme
- Messung der Plasma- und Urinosmolalität nach diesem Intervall
- Stündliche Messungen der Plasma- und Urinosmolalität
- Bei ausbleibender Erhöhung der Urinosmolalität → Verabreichung eines ADH-Analogons (Desmopressin-Test)
  - Anstieg der Urinosmolalität → ZDI (= Ausgleich der fehlenden zentralen ADH-Sekretion durch Desmopressin)
  - Kein Anstieg der Urinosmolalität → NDI (= Verhinderung der ADH-nachahmenden Wirkung von Desmopressin durch Nierendefekt)
Belastungstest mit hypertoner NaCl-Lösung
- Messung von Copeptin (Prohormon von ADH) vor und nach der NaCl-Infusion
- Verlässlicher und weniger aufwändig als der Durstversuch
Zusätzliche Prüfung:
- Kopf-Computertomografie (CCT) oder Magnetresonanztomografie ( MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT)) zum Ausschluss eines Tumors (bei Verdacht auf CDI)
- Überprüfung aktueller Medikamente (Lithiumsalze, Foscarnet, Clozapin Clozapin Atypische Antipsychotika)

**Tabelle: Diagnostik**
	ADH-Spiegel	Spezifisches Uringewicht (SG)	Serumosmolalität	Durstversuch (nach Verabreichung von ADH-Analoga)
ZDI	↓ ADH	< 1.006 mg/ml	> 290 mOsm/kg	Positive Reaktion (> 50 % Anstieg der Urinosmolalität)
NDI	Normal oder ↑ ADH	< 1.006 mg/ml	> 290 mOsm/kg	Keine oder minimale Veränderung der Urinosmolalität

Kopf-CT eines Kraniopharyngeoms (kalzifizierte zystische Raumforderung): Ein Diabetes insipidus tritt schätzungsweise bei bis zu 35 % der Betroffenen vor der Operation und bei 70 – 90 % nach der Operation auf.
Bild : *“Craniopharyngioma1” von Matthew R Garnett, Stéphanie Puget, Jacques Grill, Christian Sainte-Rose. Craniopharyngioma. Orphanet Journal of Rare Diseases. Lizenz:* CC BY 2.0

Therapie

Zentraler DI

Kausale Therapie, wenn möglich
Medikamentöse, symptomatische Therapie:
- Desmopressin (Erstlinientherapie)
- Medikamente mit antidiuretischer Wirkung (selten)
  - Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSARs), Thiaziddiuretika Thiaziddiuretika Thiaziddiuretika, Carbamazepin Carbamazepin Antikonvulsiva der ersten Generation
  - Weniger wirksam und mehr Nebenwirkungen als Desmopressin
Ernährung und Nährwerte:
- Natriumarme, eiweißarme Ernährung
- Flüssigkeitszufuhr
- Bei ausbleibender Besserung der Elektrolytanomalien durch orale Wasseraufnahme: intravenöse Gabe von Dextrose und Wasser oder intravenöse Gabe hypoosmolarer Flüssigkeiten
- Besondere Berücksichtigung bei Kindern:
  - Frühe Behandlung obligat aufgrund der Nebenwirkungen einer Hypernatriämie
  - Alle 2 h trinken (tagsüber und nachts)
  - Nahrungseinnahme und Wachstum protokollieren
  - Eiweißarme Ernährung nicht empfohlen

Nephrogener DI

Kausale Therapie
Medikamentöse, symptomatische Therapie:
- Hydrochlorothiazid
- NSARs, z.B. Indometacin
- Amilorid
- Vermeidung von schädigenden Substanzen (am häufigsten Lithium) → Normalisierung der Nierenfunktion nach Absetzen der Medikamente möglich
Ernährung: vgl. ZDI

Differentialdiagnosen

Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus: Der bekannte Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus ist eine chronische Stoffwechselstörung, die durch eine Insulinresistenz (Typ 2) oder unzureichende Insulinproduktion (Typ 1) gekennzeichnet ist. Dies führt zu Hyperglykämien und resultierender Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere aufgrund osmotischer Diurese. Ein weiteres Symptom ist die Polydipsie aufgrund der erhöhten Diurese. Betroffene weisen eine erhöhte Serumglukose und Glukosurie auf.
Psychogene Polydipsie: Bei der psychogenen Polydipsie kommt es zur übermäßigen Flüssigkeitsaufnahme ohne erkennbare organische Ursache, die häufig bei Personen mit Schizophrenie Schizophrenie Schizophrenie, Angststörungen oder Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa beobachtet wird. Das exzessive Trinken führt zur Polyurie Polyurie Kaliumregulation durch die Niere und in schweren Fällen zur Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponatriämie. Der Durstversuch würde nach Flüssigkeitsrestriktion einen Anstieg der Urinosmolalität zeigen, was die psychogene Polydispie von DI unterscheidet.

Quellen

Bendz, H., Aurell, M. (1999). Drug-Induced Diabetes Insipidus. Drug-Safety, 449–456.
Ghirardello, S. et al. (2006). Diabetes insipidus in craniopharyngioma: postoperative management of water and electrolyte disorders. Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM, 19 Suppl 1, 413–421.
Herold G.: Innere Medizin 2021 (2021). 1. Auflage. S. 803f. Diabetes insipidus. ISBN 978-3-9821166-0-0
Hui C., Radbel J.M. Diabetes Insipidus. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470458/ (Zugriff am 08.10.2020)
Tabibzadeh N. et al. (2019). Complications métaboliques et rénales chroniques du traitement par sels de lithium [Chronic metabolic and renal disorders related to lithium salts treatment]. Rev Med Interne.

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