Chronische Pankreatitis

Pathophysiologie

• Der Mechanismus ist nicht vollständig verstanden.
• 3 mögliche Theorien (führen zu einem Verlust der Azinus-, Insel- und Gangzellenfunktion innerhalb der Bauchspeicheldrüse):
  1. Azinuszellen sezernieren mehr Proteine Proteine Proteine und Peptide, aber duktale Epithelzellen produzieren weniger Flüssigkeit und Bikarbonat Bikarbonat Elektrolyte → führt zu viskoser Flüssigkeit → Proteine Proteine Proteine und Peptide verstopfen Pankreasgänge → anhaltende Entzündung Entzündung Entzündung → Fibrose, Duktusstrikturen und Atrophie
  2. Wiederholte Verletzung durch akute Pankreatitis Akute Pankreatitis Akute Pankreatitis → Entzündung Entzündung Entzündung und Nekrose → Pankreassternzellen aktiviert → Fibrose
  3. Toxine und genetische Faktoren ermöglichen eine vorzeitige Aktivierung von Verdauungsenzymen (Trypsin) → Autodigestionsschädigung des Drüsengewebes
• Pankreasschäden führen zu:
  • Verkalkungen
  • Exokrine Insuffizienz
    • Verminderte Lipase, Amylase und Protease
    • Führt zu Malabsorption Malabsorption Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption und Maldigestion Maldigestion Malassimilation: Maldigestion und Malabsorption
  • Endokrine Insuffizienz
    • Zerstörung von β-Zellen
    • Führt zu einer verminderten Insulinproduktion
  • Dysplasie und Malignität

Klinik

Symptome

• Wiederkehrende Bauchschmerzen
  • Intermittierende oder ständige, starke epigastrische Schmerzen
  • Strahlt nach hinten oder ringförmig über den Bauch in die Seiten und den Rücken
  • Können sich postprandial verschlimmern
  • Korreliert nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Veränderungen in der Bildgebung
• Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
• Steatorrhoe
  • Öliger, übelriechender und schwimmender Stuhlgang
  • Aufgrund von Missverhältnis der oralen Fettaufnahme und Fettverdauung
• Gewichtsverlust (aufgrund von Steatorrhoe oder Angst vor dem Essen aufgrund von Schmerzen)
• In seltenen Fällen können die Patient*innen auch asymptomatisch sein.

Körperliche Untersuchung

• Anzeichen von Mangelernährung Mangelernährung Mangelernährung von Kindern in Ländern mit begrenzten Ressourcen:
  • Vermindertes subkutanes Fett
• Epigastrische abdominale Empfindlichkeit

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

• Abdominale Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) (CT):
  • Parenchymale und intraduktale Verkalkungen
  • Pankreasatrophie
  • Erweiterte Pankreasgänge
  • Niedrige Sensitivität bei Patient*innen mit Erkrankung im Frühstadium
• Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie (MRT) mit Cholangiopankreatikographie (MRCP)
  • Indiziert, wenn die CT-Befunde mehrdeutig sind, aber im Frühstadium der Erkrankung möglicherweise nicht diagnostisch sein können
  • Duktale Strikturen und Erweiterungen, die das Aussehen einer „Seenkette“ oder einer „Perlenkette“ verleihen
  • Pankreasverkalkungen
  • Secretin kann verwendet werden, um minimale Veränderungen zu erkennen.
• Endoskopischer Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) (EUS)
  • Wird verwendet, wenn CT und MRT MRT Magnetresonanztomographie (MRT) nicht wegweisend sind, aber ein hoher Verdacht besteht
  • Erkrankung kann frühzeitig erkannt werden
  • Höchste Sensitivität
  • Parenchymanomalien:
    • Echoreiche Herde und Strandung
    • Lobuläre Kontur
    • Zysten
  • Duktale Anomalien:
    • Dilatation des Hauptkanals
    • Echoreiche Ränder
    • Steine
• Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)
  • Wird nicht für die Diagnose verwendet
    • Bewertet das Parenchym nicht
    • Invasiv und teuer
  • Vornehmlich Verwendung zur Steinentfernung und Stentimplantation (Pankreasgangstrukturen)

Labordiagnostik

• Amylase, Lipase, Elastase-1 im Blut
  • Kann erhöht sein, aber in späteren Stadien meist normal (aufgrund von Atrophie und Fibrose der Bauchspeicheldrüse → verminderte Enzymproduktion)
• Leberfunktionstests: ↑ Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin und alkalische Phosphatase → Pankreasobstruktion
• Triglyceride: Nüchternwert > 1.000 wird mit Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis in Verbindung gebracht
• Prüfung exokriner Funktion: Serumglukose, HbA1c
• Stuhluntersuchungen
  • ↑ 72-Stunden-Fäkalfettmessung
  • ↓ Fäkales Chymotripsin
  • Messung Elastase-1-Konzentration im Stuhl zur Abschätzung der exokrinen Pankreasinsuffizienz
• Seltene diagnostische Auswertungen:
  • ↑ IgG4 → Autoimmunpankreatitis
  • Gentests (für junge Patient*innen und solche mit einer starken Familienanamnese Familienanamnese Vorsorgeuntersuchungen und Prävention im Erwachsenenalter)

Therapie

• Änderungen des Lebensstils
  • Abstinenz von Alkohol und Rauchen
  • Kleine, häufige, fettarme Mahlzeiten
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Supplementierung fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K)
• Pankreasinsuffizienz-Management
  • Endokrine Insuffizienz: Insulin Insulin Insulin
  • Exokrine Insuffizienz: Pankreasenzymersatz zu den Mahlzeiten
• Schmerzbehandlung
  • Medikamente:
    • Metamizol
    • Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva (TCA)
    • Langwirksame Opiate Opiate Opioid-Analgetika bei starken Schmerzen
  • Invasive Maßnahmen bei hartnäckigen Schmerzen:
    • ERCP zur Dekompression blockierter Pankreasgänge:
      • Stent-Einlage
      • Ballondilatation
    • Endoskopisch-ultraschallgesteuerte Nervenblockade des Plexus coeliacus
  • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie von Pankreassteinen
• PPI zur Stressulkusprophylaxe
• Operation
  • Bei Patient*innen, bei denen die medikamentöse Therapie versagt hat oder bei denen der Verdacht auf ein Pankreaskarzinom besteht
  • Die Art der Operation hängt von der Anatomie des Pankreasgangs, der Vorgeschichte des Patienten und den Komplikationen ab:
    • Resektion
    • Dekompression

Komplikationen

• Stoffwechsel:
  • Osteopenie und Osteoporose Osteoporose Osteoporose
  • Mangel fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K)
  • Pankreopriver Diabetes mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
• Strukturell:
  • Pankreas-Pseudozysten Formation (eingekapselte Flüssigkeitsansammlung)
    • Meist spontane Rückbildung, es kann aber zu Infektionen, symptomatischen Rupturen oder Kompressionen kommen
    • Kann abgelassen werden, wenn > 5 cm oder symptomatisch
  • Gallengangs- und Zwölffingerdarmobstruktion durch direkte Kompression einer Pseudozyste
  • Pseudoaneurysma entsteht durch Erosion Erosion Generalisierte und lokalisierte Exantheme einer Arterie zu einer Pseudozyste (potenziell lebensbedrohlich!)
• Entzündlich:
  • Milz- oder Pfortaderthrombose aufgrund einer die Venen Venen Venen umgebenden Entzündung Entzündung Entzündung
  • Duktales Adenokarzinom des Pankreas Pankreas Pankreas: Anatomie und Funktion durch chronische Entzündung Entzündung Entzündung (höheres Risiko bei hereditären Formen der Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis)

Differentialdiagnosen

• Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis: Vorhandensein von Gallensteinen in der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege. Kann asymptomatisch sein oder mit kolikartigen Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten, Übelkeit und Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter auftreten. Steine der Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege werden durch Ultraschall Ultraschall Ultraschall (Sonographie) oder CT dargestellt. Die Behandlung umfasst eine Ernährungsumstellung, Schmerzkontrolle und Cholezystektomie Cholezystektomie Cholezystektomie bei symptomatischen Personen. Symptome und Bildgebung werden diesen Zustand von einer chronischen Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis unterscheiden.
• Darmperforation Darmperforation Magen-/Darmperforation: Verletzung der Darmwand, welche zur Freisetzung von Magen-Darm-Inhalt in das Peritoneum Peritoneum Peritoneum und Retroperitoneum führt. Die Patient*innen können mit akuten Brust- oder Bauchschmerzen vorstellig werden und Anzeichen einer Peritonitis Peritonitis Penetrierendes Abdominaltrauma aufweisen. Die Computertomographie Computertomographie Computertomografie (CT) zeigt extraluminales Gas. Die Therapie umfasst in der Regel eine Antibiotikagabe und eine Operation. Die körperliche Untersuchung und Bildgebung hilft dabei, diesen Zustand von einer chronischen Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis unterscheiden.
• Chronische mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie Mesenteriale Ischämie: verursacht durch einen unzureichenden Blutfluss durch die mesenterialen Gefäße, was zu einer Ischämie der Darmwand führt. Die Patient*innen stellen sich mit episodischen, postprandialen Bauchschmerzen vor und können aus einer daraus resultierenden Nahrungsmittelaversion an Gewicht verlieren. Zur Diagnose wird eine Computertomographie-Angiographie verwendet. Die Behandlung kann konservative Maßnahmen oder eine Revaskularisierung umfassen.
• Ulcus ventriculi: ein Defekt der Magenschleimhaut Magenschleimhaut Magen (oder Duodenumschleimhaut), welcher auf eine Hypersekretion von Magensäure oder eine gestörte Bicarbonatsekretion zurückzuführen ist. Die Patient*innen können unter Dyspepsie, postprandiale Schmerzen, frühem Sättigungsgefühl, Übelkeit oder Anzeichen von Blutungen leiden. Die Diagnose wird durch eine Ösophagogastroduodenoskopie gestellt. Die Therapie umfasst eine Änderung des Lebensstils, eine Behandlung einer Helicobacter Helicobacter Helicobacter pylori-Infektion und Protonenpumpeninhibitoren.
• Pankreaskarzinom: eine bösartige Erkrankung des Bauchspeicheldrüsengewebes. Die Patient*innen können anfangs asymptomatisch sein, können aber später vage, chronische Oberbauchschmerzen entwickeln. Zu den Symptomen zählen ebenfalls Gewichtsverlust, Steatorrhoe, und Ikterus Ikterus Ikterus. Die Diagnose wird mit abdominaler Bildgebung, Biopsie und Tumormarkern gestellt. Die Behandlung hängt von der Krebsart und dem Stadium ab. Patient*innen mit einer chronischen Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis (insbesondere solche mit erblichen Formen) haben ein erhöhtes Risiko für Pankreaskarzinome.