Cholezystektomie

Definition und chirurgische Anatomie

Definition

Die Cholezystektomie ist die chirurgische Entfernung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, die entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt werden kann.

Anatomie

Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege:

• Gallengefüllter Sack in einer Fossa an der unteren Seite der Leber Leber Leber unterhalb der Verbindung der Lebersegmente Ⅳb und Ⅴ
• 7–10 cm lang, durchschnittliches Fassungsvermögen 30–50 ml
• Anatomische Einteilungen:
  • Fundus (am weitesten superior)
  • Korpus
  • Infundibulum (rundes, blindes Ende bis unter den Leberrand)
  • Hals (Verbindung zum Ductus zysticus)
• Ductus zysticus verbindet die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege mit dem Gallengang und enthält die Heisterklappe.
• Blutversorgung: A. cystica, normalerweise ein Ast der A. hepatica dextra (90 % der Fälle)
• Wandschichten der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege:
  • Mucosa (Schleimhaut, bestehend aus säulenförmigen Zellen mit Mikrovilli)
  • Lamina propria
  • Muskelschicht (nicht in verschiedenen Schichten angeordnet)
  • Serosa
  • Fehlende Muscularis mucosae
  • Rokitansky-Aschoff-Krypten (Einstülpungen von Schleimhaut durch die Muskelschicht)

Gallenwege Gallenwege Gallenblase und Gallenwege:

• Der Ductus hepaticus dexter und sinister vereinigen sich zum Ductus hepaticus communis.
• Der Ductus cysticus verbindet sich mit dem Ductus hepaticus communis, um den Ductus choledochus zu bilden.
• Die Länge des Ductus cysticus ist sehr variabel.

Calot- (hepatobiliäres) Dreieck:

• Grenzen:
  • Medial: Ductus hepaticus communis
  • Lateral: Ductus cysticus
  • Superior: unterer Rand der Leber Leber Leber
• Inhalt:
  • A. hepatica dextra
  • A. cystica
  • Lund-Lymphknoten
  • Lymphgefäße

Anatomische Varianten

• Ductus cysticus:
  • Kurze Verbindung zwischen Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis
  • Ductus cysticus, der an den Ductus hepaticus communis anhaftet
  • Lange Verbindung zwischen Ductus cysticus und Ductus hepaticus communis
  • Ductus cysticus, der in den Ductus hepaticus dexter mündet
  • Langer Ductus cysticus, der hinter dem Duodenum Duodenum Dünndarm in den Ductus hepatica communis mündet
  • Fehlen eines Ductus cysticus
  • Ductus cysticus kreuzt posterior zum Ductus hepaticus communis und mündet nach anterior in diesen.
  • Ductus cysticus kreuzt anterior den Ductus hepaticus communis und schließt sich ihm nach posterior an.
• A. cystica:
  • Abgang der A. hepatica dextra (am häufigsten)
  • A. hepatica dextra, die aus der A. mesenterica superior hervorgeht
  • 2 Aa. cysticae: Abgang der A. hepatica dextra und der A. hepatica communis
  • 2 Aa. cysticae: Abgang der A. hepatica dextra und sinistra
  • Abgang der A. hepatica dextra und anterior zum Ductus hepaticus communis verlaufend
  • 2 Aa. cysticae aus A. hepatica dextra

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen

• Symptomatische Cholelithiasis Cholelithiasis Cholelithiasis ohne Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis:
  • Gallensteine in der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
  • Steine bestehen überwiegend aus Cholesterin Cholesterin Cholesterinstoffwechsel oder Bilirubin Bilirubin Hämstoffwechsel, Eisenstoffwechsel und Hämoglobin.
• Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis (akut und chronisch): Entzündung Entzündung Entzündung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege durch Obstruktion des Ductus cysticus (meist durch Steine)
• Gallendyskinesie: physiologische Dysfunktion der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege, gekennzeichnet durch eine abnormale Entleerung der Galle
• Choledocholithiasis und Gallenstein-Pankreatitis
• Gallenblasenpolypen > 0,5 cm
• Porzellangallenblase (Verkalkung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege)
• Gallenblasenkarzinom: radikale Cholezystektomie; beinhaltet Lymphadenektomie und Resektion des angrenzenden Leberparenchyms
• Notfallindikationen:
  • Gangränöse Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
  • Emphysematöse Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege
  • Gallenblasenperforation

Kontraindikationen

• Absolut: unkontrollierte Koagulopathie
• Relativ:
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
  • Schwere Herzerkrankung:
    • Kongestive Herzinsuffizienz
    • Kürzlicher Myokardinfarkt Myokardinfarkt Myokardinfarkt (in den letzten 6 Monaten)
    • Schwere Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose
  • Leberzirrhose Leberzirrhose Leberzirrhose
  • Portale Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
  • Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock/hämodynamische Instabilität: Bei fehlender strikter Indikation zur emergenten Cholezystektomie (z. B. Perforation, Emphysem) können alternative Vorgehensweisen besser toleriert werden.
• Alternative Therapieansätze bei Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis, wenn eine Operation kontraindiziert ist:
  • Eine akute Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis kann zunächst mit Antibiotika behandelt werden, während der/die Patient*in stabilisiert und die Koagulopathie korrigiert wird.
  • Wenn die betroffene Person weiterhin über einen zu schlechten Allgemeinzustand für eine Operation verfügt, kann eine perkutane Drainage in die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege gelegt werden, um die Wundkontrolle zu gewährleisten.
  • Die Drainage bleibt für 6–8 Wochen an Ort und Stelle, danach werden Patient*innen erneut auf Operabilität bezüglich der Cholezystektomie untersucht.

Verfahren

Das Ziel der chirurgischen Behandlung besteht darin, die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege und die darin enthaltenen Steine zu entfernen und gleichzeitig sicherzustellen, dass keine Steine im Gangsystem verbleiben. Die Ziele sind sowohl für den laparoskopischen als auch für den offenen Zugang gleich.

Präoperative Vorbereitung

• Supportive Therapie:
  • Nulldiät
  • Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte und Nausea-Therapie
  • Flüssigkeitstherapie mit Elektrolytkorrektur
• Präoperative Antibiotika:
  • Bei akuter Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis sollten Antibiotika als Teil der Behandlung verabreicht werden:
    • Gram-positive und Gram-negative Abdeckung
    • Cefazolin-Metronidazol oder Ciprofloxacin-Metronidazol
  • Bei anderen Indikationen zur Cholezystektomie: Prophylaktische Antibiotika mit gleicher Deckkraft müssen 30–60 Minuten vor Inzision verabreicht werden.
• Anästhesie:
  • Eine Vollnarkose wird sowohl für den laparoskopischen als auch für den offenen Zugang verabreicht.
  • Zur Dekompression des Magens sollte eine orogastrische oder nasogastrische Sonde gelegt werden.
• Foley-Katheter:
  • Optional
  • Ein Foley-Katheter sollte gelegt werden, wenn technische Schwierigkeiten zu erwarten sind (z. B. vorherige Bauchoperationen, zugrunde liegende Lebererkrankungen), da der Eingriff > 4 Stunden dauern kann.

Verfahren

Die laparoskopische Cholezystektomie gilt als Goldstandard, da sie zu geringeren postoperativen Schmerzen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer früheren Rückkehr an den Arbeitsplatz führt. Über 90 % der Cholezystektomien werden laparoskopisch durchgeführt. Bei unklarer Anatomie ist eine Umstellung auf einen offenen Zugang zwingend erforderlich.

Laparoskopische Cholezystektomie:

1. Am Nabel wird ein Portschnitt vorgenommen und ein Trokar eingebracht.
2. Ein Pneumoperitoneum wird durch Aufblasen des Abdomens mit CO₂ erreicht.
3. Das Laparoskop wird durch die Nabelschnur Nabelschnur Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle eingeführt.
4. Die restlichen Ports werden unter direkter Visualisierung mit dem Laparoskop eingefügt:
   • Epigastrium
   • Rechte vordere Axillarlinie
   • Rechte Medioklavikularlinie entlang des Rippenrandes
5. Patient*in wird in eine umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht.
6. Der Gallenblasenfundus wird zur Visualisierung mit einem Greifer kopfüber über die Leber Leber Leber zurückgezogen.
7. Mit einem zweiten Greifer wird das Infundibulum nach lateral zurückgezogen und das Calot-Dreieck freigelegt.
8. Die Dissektion wird um das Infundibulum herum durchgeführt, um das Calot-Dreieck abzugrenzen.
9. Die kritische Sicht der Sicherheit muss etabliert werden:
   • Das Calot-Dreieck wird von Faser- und Fettgewebe Fettgewebe Fettgewebe: Histologie befreit.
   • Das untere ⅓ der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird aus dem Leberbett mobilisiert.
   • Es sollten nur 2 Strukturen gesehen werden, die in die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege eindringen: Ductus zysticus und Arterie.
   • An dieser Stelle könnte eine Cholangiographie durchgeführt werden, wenn Zweifel an der duktalen Anatomie bestehen.
10. Der Ductus zysticus und die Arterie werden mit Clips geteilt.
11. Die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird mittels Elektrokauter von der unteren Seite der Leber Leber Leber präpariert.
12. Die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird in einen Bergebeutel gelegt und durch den Nabelschnitt geborgen.
13. Das CO₂ wird aus der Peritonealhöhle abgelassen und die Trokare werden entfernt.
14. Die Schnitte werden geschlossen.

Offene Cholezystektomie:

1. Es wird eine subkostale Inzision, 2 Fingerbreit unterhalb des rechten Rippenrandes (Kocher-Inzision) vorgenommen und der/die Operateur*in präpariert die Schichten der Bauchdecke bis zur Peritonealhöhle.
2. Die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird in der Mitte des Operationsfeldes platziert; Retraktion und Sicht sind der Schlüssel:
   • Leber Leber Leber und Rippenrand werden nach superior zurückgezogen.
   • Dünndarm Dünndarm Dünndarm, Colon Colon Colon, Caecum und Appendix vermiformis und Duodenum Duodenum Dünndarm werden vorsichtig nach inferior zurückgezogen.
3. Die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird aus dem Leberbett herauspräpariert, normalerweise mit Kauter:
   • Anterograd: vom Ductus cysticus zum Fundus
   • Retrograd: vom Fundus zum Ductus cysticus
4. Der Ductus cysticus und die Arterie werden mit Bändern oder Clips ligiert und dann durchtrennt.
5. Die Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird entfernt und die Blutstillung der Gallenblase Gallenblase Gallenblase und Gallenwege wird durch Elektrokauterisation erreicht.
6. Die Bauchdecke wird schichtweise geschlossen.

Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung Postoperative Versorgung

• Diät:
  • Orale Flüssigkeitsaufnahme nach 4 Stunden
  • Schnelle Umstellung auf halbfeste und feste Nahrung
• Frühzeitige Mobilisation
• Nach laparoskopischer Cholezystektomie können bis zu 80 % der Patient*innen innerhalb von 24 Stunden entlassen werden.
• Nach einer offenen Cholezystektomie bleiben Patient*innen in der Regel 2–3 Tage zur Schmerzkontrolle im Krankenhaus, oder länger, wenn ihr Zustand dies rechtfertigt.

Komplikationen

Die Cholezystektomie hat ein niedriges Risikoprofil; wie jedes andere chirurgische Verfahren birgt sie jedoch inhärente Risiken und Komplikationen.

• Verletzung des Ductus choledochus (höheres Risiko bei laparoskopischem Zugang):
  • Bei intraoperativem Auftreten:
    • Umstellung auf offene Cholezystektomie und sofortige Reparatur, wenn das chirurgische Team mit diesen Verfahren vertraut ist
    • Andernfalls Anlage einer Drainage und sofortige Verlegung in eine Einrichtung mit einem hepatobiliär-chirurgischen Dienst
  • Bei postoperativer Entdeckung des Lecks:
    • Erhebliche Verletzungen des Hauptgallengangs erfordern eine operative Reparatur.
    • Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur möglichen Stentimplantation des verletzten Ganges kann in einigen Fällen eine Option sein.
    • Perkutane Drainage für Biloma (Gallensammlung), falls vorhanden
• Undichtigkeit am zystischen Gangstumpf:
  • Häufiger bei akuter Cholezystitis Cholezystitis Cholezystitis/schwerer Entzündung Entzündung Entzündung
  • Die meisten können mit ERCP und Stents und Drainage von Biloma behandelt werden.
• Verletzung der Leber Leber Leber, des Duodenums oder des Colons
• Blutung:
  • Aufgrund einer Gefäßverletzung (A. hepatica dextra)
  • Durch Ablösen des Clips vom zystischen Arterienstumpf (klassische Manifestation ist Hypotonie Hypotonie Hypotonie im Aufwachraum)
• Zwerchfellverletzung
• Gallenblasenperforation und Auslaufen von Galle und Steinen: erhöht das Risiko eines postoperativen abdominellen Abszesses