Brustschmerzen: Überblick/Differentialdiagnosen

Brustschmerzen

Brustschmerzen sind eine der häufigsten und schwierigsten Beschwerden, die in einer stationären und ambulanten Umgebung auftreten können. Es gibt viele Differenzialdiagnosen von Brustschmerzen, welche kardiale, gastrointestinale, pulmonale, muskuloskelettale und psychiatrische Ursachen umfassen. Bei einem Patient*in mit Brustschmerzen sollte der Ausschluss lebensbedrohlicher Ursachen wie dem akuten Koronarsyndrom (ACS) und der Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) Priorität haben. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um die Differenzialdiagnosen einzugrenzen und die diagnostische Abklärung und die Therapie einzuleiten.

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Inhalt

Überblick

Differenzialdiagnosen

Therapiemanagement

Klinische Relevanz

Quellen

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Überblick

Anatomie

Die Anatomie von Brustkorb und Brustkorb umfasst: Herz, Lunge Lunge Lunge: Anatomie, Brust und Brustwand Brustwand Brustwand.

Anamnese

Beschreibung von Brustschmerzen:

Beginn der Schmerzen
Provokation (Auslöser)/Palliation (Verbesserung)
Schmerzqualität
Ausstrahlung
Schmerzlokalisation
Zeitlicher Ablauf

Typische Beschreibungen von Brustschmerzen und ihre klinische Bedeutung:

Druckschmerz Brust ( Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom)): akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom) (ACS)
Scharfer Schmerz, schlimmer beim Einatmen: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) oder Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Reißende Schmerzen: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Anhaltend bohrende Schmerzen: Ösophagusruptur oder Perikarditis Perikarditis Perikarditis
Plötzlicher Beginn: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion, Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) oder Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Ausstrahlung in Arm oder Kiefer Kiefer Kiefer und Kiefergelenk: ACS
Ausstrahlung in Rücken: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Assoziiertes Schwitzen oder Übelkeit: ACS
Assoziierte Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot): ACS, Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) oder Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax

Risikofaktoren:

Hypertonie Hypertonie Arterielle Hypertonie
Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus mellitus
Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit Periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK) (pAVK)
Maligne Erkrankungen
Bikuspide Aortenklappe Aortenklappe Anatomie des Herzens
Bindegewebserkrankungen
Kürzliche Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft: Diagnostik, mütterliche Physiologie und Routineversorgung
Kürzliches Trauma

Körperliche Untersuchung

Veränderung der Vitalparameter und ihre möglichen Erkrankungen:

Fieber Fieber Fieber: Ösophagusruptur oder Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
Sinustachykardie: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE), Herztamponade, Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion, Spannungspneumothorax
Arrhythmie-Tachykardie: ACS oder Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
Bradykardie Bradykardie Bradyarrhythmien: ACS mit Beteiligung des Reizleitungssystems
Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) oder Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Hypotonie Hypotonie Hypotonie: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE), Dissektion, Spannungspneumothorax

Beispiele für wichtige Befunde bei der körperlichen Untersuchung:

Fehlende Atemgeräusche: Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche: Herztamponade
Neuaufgetretenes Herzgeräusch: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Pulsdefizite: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
Juguläre Venenstauung: Herztamponade, Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Einseitiges Ödem: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
Schlaganfallsymptome/fokale Defizite: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion

Diagnostik

EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
Labor:
- Großes Blutbild
- Stoffwechselparameter (Nieren-/Leberwerte,…)
- Blutsenkungsgeschwindigkeit BSG/CRP
Röntgen Röntgen Röntgen Thorax:
- Erweiterung des Mediastinums: Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion, Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis
- Kardiomegalie: Perikarderguss Perikarderguss Perikarderguss und Perikardtamponade
- Fehlende Lungengrenzen: Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax
Andere Tests werden basierend auf dem klinischen Verdacht durchgeführt:
- Spezifisches Troponin: ACS
- D-Dimer: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) mit geringem Risiko
- Thorax-CT mit Angio: Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE) mit mittlerem bis hohem Risiko oder Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
- Echokardiogramm: Perikarditis Perikarditis Perikarditis, Herztamponade, Herzinsuffizienz

Ursachen von Brustschmerzen und Lokalisation der verschiedenen Schmerzpunkte
Bild von Lecturio

Differenzialdiagnosen

Herz-Kreislauf-Ursachen

STEMI
- Druck auf der Brust/Engegefühl ( Angina pectoris Angina pectoris Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom)) +/- Ausstrahlung in die linke Schulter
- Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, Schwitzen, Angst, Schwindel, Benommenheit, Synkope Synkope Synkope
- EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): ST-Strecken-Hebung/Depression, T-Wellen-Inversionen, Q-Wellen
- ↑ Troponin
- Therapie: Notfallmäßige perkutane Koronarintervention Perkutane Koronarintervention Herzchirurgie (PCI), Thrombolytika, Heparin, Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II, Sauerstoff und Nitroglycerin.
NSTEMI/instabile Angina
- EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG): unspezifische Veränderungen, einschließlich T-Wellen-Inversionen, ST-Strecken-Depressionen
- ↑ (NSTEMI) oder normales Troponin (instabile Angina)
- Therapie: PCI innerhalb von 24-72h, Thrombolytika, Heparin, Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II, Sauerstoff und Nitroglycerin.
Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion
- Plötzlich einsetzender starker, stechender, reißender Brustschmerz, der in den Rücken ausstrahlt
- ↓ oder asymmetrischer Blutdruck, schwacher Puls, Synkope Synkope Synkope, neurologische Symptome
- Neues diastolisches Herzgeräusch
- Symptome einer Myokardischämie im EKG EKG Normales Elektrokardiogramm (EKG)
- Therapie: Blutdruckkontrolle (Typ B) oder Notfalloperation (Typ A)
Herztamponade
- ↑ RR, ↑ HF
- Pulsus-Paradoxus
- Kardiogener Schock Kardiogener Schock Schock: Überblick
- „Becks Trias“: Hypotonie Hypotonie Hypotonie, ↑ Jugularvenenstauung, gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche
- Therapie: Perikardpunktion oder chirurgische Perikardfensterung, Flüssigkeitsgabe
Perikarditis Perikarditis Perikarditis
- Scharfe, pleuritische, retrosternale Brustschmerzen
- Verschlimmert durch Liegen, verbessert durch Vorbeugen
- Nicht mit Nitraten linderbar
- Perikardreiben auskultierbar
- Therapie: NSARs

Gastrointestinale Ursachen

Ösophagusperforation
- Brustschmerzen, Nackenschmerzen Nackenschmerzen Nackenschmerzen, Oberbauchschmerzen (Ausstrahlung in den Rücken)
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), ↑ RR, ↑ HF
- Anzeichen einer Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Mackler-Trias (Brustschmerzen, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter, subkutanes Emphysem)
- Mediastinale Krepitation
- Vor kurzem durchgeführte Endoskopie oder schweres Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter (Boerhaave-Syndrom)
- Therapie: chirurgische Reparatur
GERD, erosive Ösophagitis und Magenulkus
- Oberbauchschmerzen, Brustschmerzen, Brennen, Refluxsymptome
- Verschlimmerung durch bestimmte Lebensmittel
- Ulcus duodeni: Schmerzlinderung durch Nahrungsaufnahme
- Ulcus ventriculi: durch Nahrungsaufnahme verschlimmerte Schmerzen
- Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter von Blut, kaffeesatzartiges Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter (Hämatemesis)
- Anamnese von NSAR-Übergebrauchs
- Therapie: Protonenpumpenhemmer Protonenpumpenhemmer Antazida (Magensäure-neutralisierende Medikamente) (PPIs), H2-Blocker
Akute Pankreatitis Pankreatitis Akute Pankreatitis
- Übelkeit, Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Starke Oberbauchschmerzen, die in den Rücken ausstrahlen
- Epigastrischer Druckschmerz, Abwehrspannung, Peritonismus
- Hypoaktive Darmgeräusche
- Anamnese von Gallensteinen, Diabetes Diabetes Diabetes Mellitus oder Alkoholkonsum
- Therapie: Nahrungskarenz, langsamer Kostaufbau, Übelkeit und Schmerzmittel, intravenöse Flüssigkeitszufuhr
Mallory-Weiss-Syndrom Mallory-Weiss-Syndrom Mallory-Weiss-Syndrom
- Oberbauchschmerzen
- Wiederholte Episoden von starkem Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter
- Hämatemesis, GI-Blutungen, Schwindel
- Therapie: supportiv, Endoskopie, mögliche Operation

Lungenursachen

Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE)
- Pleuritischer Brustschmerz, Synkope Synkope Synkope, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hypoxämie
- Husten, Hämoptysen
- Einseitige Beinschwellung oder tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose Tiefe Venenthrombose (TVT) in der Anamnese
- Hypotonie Hypotonie Hypotonie, Schock Schock Schock: Überblick
- Therapie: Thrombolytika, Thrombektomie
Spannungspneumothorax
- Starke, stechende Brustschmerzen
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hypoxämie
- Traumaanamnese
- Hyperresonanz, ↓ Atemgeräusche, Trachealabweichung im Röntgen Röntgen Röntgen Thorax
- Tachykardie, Hypotonie Hypotonie Hypotonie
- Therapie: sofortige Nadeldekompression gefolgt von einer Thoraxdrainage
Spontanpneumothorax
- Plötzlicher, scharfer, einseitiger Brustschmerz
- Oft schlanke, junge Männer
- Akute Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hypoxämie
- Hyperresonanz, ↓ Atemgeräusche auf der betroffenen Seite
- Anamnese von Lungenerkrankungen, Rauchen
- Therapie: Thoraxdrainage
Pneumonie Pneumonie Pneumonie (Lungenentzündung)
- Fieber Fieber Fieber, Schüttelfrost, Sepsis Sepsis Sepsis und septischer Schock
- Husten, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Hypoxämie
- Knistern, Bronchophonie
- Therapie: abhängig von infektiöser Ursache
Asthma-Exazerbation
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Husten
- ↑ HF, ↑ RR, Hypoxämie
- ↓ oder fehlende Atemgeräusche, Giemen/Brummen in der Auskultation
- ↑ Atemarbeit
- Therapie: kurzwirksame Beta-Agonisten-Inhalatoren/Vernebler, Steroide, Sauerstoff
Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ( COPD COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD))
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Husten
- Eitriger Auswurf
- ↑ RR, Hypoxämie
- ↓ Atemgeräusche
- ↑ Atemarbeit
- Therapie: kurzwirksame Beta-Agonisten-Inhalatoren/Vernebler, Steroide, Sauerstoff
Pleuraerguss Pleuraerguss Pleuraerguss
- Einseitige, pleuritische Brustschmerzen
- Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot)
- Trockener, unproduktiver Husten
- Dumpfe Perkussion, ↓ Atemgeräusche, ↓ Stimmfremitus
- Pleurareiben
- Therapie: supportativ, Thorakozentese Thorakozentese Invasive Verfahren am Thorax

Andere Ursachen

Costochondritis/Interkostalneuralgie
- Scharfe, gut lokalisierte Schmerzen
- Reproduzierbar bei Palpation des Rippenknorpels
- Anamnese kürzlicher körperlicher Betätigung, Anstrengung oder Brustwandtrauma
- Therapie: NSARs, supportativ
Akuter Herpes zoster Herpes Zoster Herpes Zoster (Gürtelrose)
- Makulopapulöser Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme, der sich in dermatomaler Verteilung zu einem vesikulären Hautausschlag Hautausschlag Generalisierte und lokalisierte Exantheme entwickelt
- Brennender Schmerz
- Therapie: antivirale Mittel, Analgesie Analgesie Anästhesiologie: Geschichte und Grundkonzepte
Panikstörung Panikstörung Panikstörung
- Engegefühl in der Brust, Herzklopfen, ↑ HF
- ↑ RR, Schwitzen, Schwindel, Parästhesien
- Angst, Stress
- Therapie: Anxiolytika, Atemübungen oder Stressabbau, Psychiatrieberatung
Funktionelle Brustschmerzen
- Retrosternale Brustschmerzen oder Beschwerden
- Ausschlussdiagnose
- Therapie: Patienten beruhigen, ggf. Psychiater konsultieren

Therapiemanagement

Auf die wahrscheinlichste Diagnose gerichtet:

ACS: Sauerstoff, Nitroglycerin, Aspirin Aspirin Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika, Morphin Morphin Opioid-Analgetika
Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): Heparin, gewebespezifischer Plasminogenaktivator (t-PA), Thrombektomie
Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion: Morphin Morphin Opioid-Analgetika, intravenös Betablocker Betablocker Antiarrhythmika der Klasse II, Operation
Perikarditis Perikarditis Perikarditis: NSARs
Spannungspneumothorax: Thoraxdrainge
Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade: Perikardpunktion

Erkrankung und Fachrichtung/Intervention:

ACS: interventionelle Kardiologie (Herzkatheteruntersuchung)
Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): interventionelle Kardiologie oder Radiologie (Thrombektomie)
Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion: Gefäß- oder Herz-Thorax-Chirurgie
Spannungspneumothorax: Herz-Thorax-Chirurgie
Herztamponade: Herz-Thorax-Chirurgie
Ösophagusruptur: Viszeral- oder Herz-Thorax-Chirurgie

Klinische Relevanz

Akutes Koronarsyndrom Akutes Koronarsyndrom Instabile und stabile Angina pectoris (Akutes Koronarsyndrom): akuter Angina-Schmerz aufgrund eines teilweisen oder vollständigen Verschlusses einer oder mehrerer Koronararterien. Ein klinisches Spektrum mit 3 klinischen Entitäten kann identifiziert werden: instabile Angina, NSTEMI und STEMI. Die Entitäten können anhand der EKG-Veränderungen und laborchemischer kardialer Marker unterschieden werden.
Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion: Einriss der Aortenwand, der dazu führt, dass Blut die Aortenschichten auftrennt. Die Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion ist durch starke Schmerzen gekennzeichnet, die charakteristisch als reißender Schmerz beschrieben werden. Die Aortendissektion Aortendissektion Aortendissektion ist ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall und muss dringend diagnostiziert und behandelt werden. Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie, genetische Erkrankungen und Traumata.
Lungenembolie Lungenembolie Lungenarterienembolie (LAE): mechanische Obstruktion der Lungenarterie oder ihrer Äste durch embolisches Material (wie Thrombus, Luft oder Fett). Akute Symptome sind Pleuritis Pleuritis Pleuritis, Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot), Hämoptysen, Tachykardie, Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, Hypotonie Hypotonie Hypotonie oder Anzeichen einer TVT. Die Diagnose wird mit einer CT-/CT-Angio des Thorax bestätigt.
Perikardtamponade Perikardtamponade Perikarderguss und Perikardtamponade: ein klinisches Syndrom, das durch die Ansammlung von Flüssigkeit im Perikardraum verursacht wird, was zu einer verminderten ventrikulären Füllung und einer nachfolgenden hämodynamischen Instabilität führt. Zu den Merkmalen gehören die „Beck-Trias“ ( Hypotonie Hypotonie Hypotonie, erhöhter Jugularvenendruck, gedämpfte Herztöne Herztöne Herztöne und Herzgeräusche), Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot) und Tachykardie.
Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax: anormale Luftansammlung im Pleuraspalt aufgrund einer Lungenverletzung. Zu den Arten von Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax gehören der einfache (spontane) Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax und der Spannungspneumothorax. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung umfassen Tachypnoe Tachypnoe Untersuchung der Lunge, verminderte Atemgeräusche und Hyperresonanz bei Perkussion. Die Behandlung umfasst eine Nadeldekompression und eine Thoraxdrainage.
Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis: Entzündung Entzündung Entzündung des Gewebes in der Brustmitte oder im Mediastinum Mediastinum Mediastinum und große Gefäße. Mediastinitis Mediastinitis Mediastinitis ist normalerweise eine Komplikation einer Herzoperation. Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Fieber Fieber Fieber, Tachykardie, vermehrtes Wundsekret und eitrige Sekretabsonderung. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann eine Erweiterung des Mediastinums zeigen. Die Therapie umfasst ein chirurgisches Debridement und eine Antibiotikatherapie.

Quellen

Hollander, J. (2020). Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department (Zugriff am 15.08.2021)
Cuffari, C. (2016). Mallory-Weiss syndrome treatment & management. Emedicine.https://emedicine.medscape.com/article/931141-treatment?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us#d6 (Zugriff am 15.08.2021)
Cheng, S. (2020). Evaluating and managing low-risk chest pain in the ED. Emedicine. https://www.medscape.com/viewarticle/760262_1?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_news-perspectives_md-ldlm-cohort_us (Zugriff am 15.08.2021)
Alaeddini, J. (2018). Angina pectoris. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview (Zugriff am 15.08.2021)
Pray, S. (2019). The patient with chest pain. Medscape.https://www.medscape.com/viewarticle/557161 (Zugriff am 15.08.2021)
Garry, J. (2018). Pediatric costochondritis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1006486-overview (Zugriff am 15.08.2021)
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). (2019) Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 5. Auflage. Version 1. https://www.khk.versorgungsleitlinien.de

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